肝肾综合征的治疗.pdfVIP

· 806 · 志2012年 12月第29卷第 12期 JClinInternMed，December2012．，Vol ： · 综述与讲 座 · 肝肾综合征的治疗 易建华 [中图分类号]R575．2 [文献标志码]A [DOI]10．3969／j．issn．1001-9057．2012．12．004 [关键词] 肝肾综合征； 血液净化 ；TIPS；肝移植 肝。肾综合征 (HRS)是终末期肝病的严重并发症 ～ 80％)，而抗生素预防性治疗能提高大约 10％ ～ 之一，即使 内科综合治疗方法很多，但疗效多不确切， 30％的生存率。有 SBP病史的肝硬化患者在 1年 内 其一旦发生病死率极高 ¨。在肝肾综合征的防治中， 有68％的机会再感染，尤其是腹水蛋 白低于 10 L、 任何有损肝肾功能的因素应及时发现、纠正或避免；因 凝血酶原活动度低于45％、肝功能损害严重者更易复 呕吐、腹泻、出血或任何其他可以减少有效血容量的因 发，此将导致 33％的患者发生肾衰竭 。因此，在肝 素所引起的血容量不足也必须迅速纠正；对全身血流 衰竭、肝硬化失代偿患者，尤其是有食管 胃底静脉曲张 动力学及肾功能可能有害的药物，应尽可能避免应用 出血和SBP病史的患者更应考虑预防性应用抗生素； 或必要应用时应慎重权衡利弊；大多数严重肝病患者 而对肝衰竭及肝硬化失代偿患者并发或继发细菌感染 多有循环充盈不足，反复补充 白蛋 白制剂或新鲜血浆 的早期识别、及时合理的抗感染治疗，可有效地预防 是纠正血容量不足的有效选择。HRS病因复杂，发病 HRS的发生。抗生素虽可以抗感染，但又可因细菌溶 机制尚不完全清楚，其治疗缺乏方向性。HRS目前最 解而导致革兰氏阴性杆菌内毒素的释放，引起病情恶 有效的治疗是活体肝移植或肝肾联合移植，但因费用 化。因此，需选择杀菌效果好且内毒素释放量少 、肾毒 昂贵且供体来源有限而限制了其临床应用。肝衰竭及 性小的抗生素。 肝硬化失代偿患者发生HRS后多数在临床诊断 1个 而对于SBP的预防，美国肝病研究会 (AASLD)推 月内死亡，积极治疗原发病、祛除诱发因素、改善肾功 荐肝硬化合并下列情况者应预防性应用喹诺酮类抗生 能，对于延缓病情和延长患者生存期，争取肝移植仍是 素：(1)腹水蛋白10g／L；(2)既往曾有SBP病史者； 目前治疗的重点 。 (3)发生食管胃底静脉曲张破裂出血者。 HRS的治疗包括HRS的预防或基础治疗、药物治 2．预防和控制各部位出血：肝衰竭及肝硬化失代 疗及非药物治疗等。本文重点讨论 HRS的预防及非 偿患者均存在凝血机制障碍，部分患者常接受各种有 药物治疗。 创操作 ，易出现多部位出血；同时机体处于应激状态， 一 易出现 胃肠道出血。出血后因血容量不足可导致患者 、 肝肾综合征的预防 循环系统平衡被打破，进而诱发 HRS的发生。因此， 1．预防和控制细菌感染 ：肝衰竭、肝硬化失代偿患 预防各种有创操作所致出血以及多部位的自发性出血 者容易发生各部位、各种病原体的感染，早期识别与及 尤其是上消化道出血是预防HRS发生的关键。肝衰 时有效地治疗细菌感染有助于减少和阻止炎症因子释 竭及肝硬化失代偿患者常规应用抑酸剂包括 H 受体 放，防止患者血流动力学紊乱，起到预防HRS发生的 拮抗剂或质子泵抑制剂等抑制 胃酸分泌，有创操作前 作用 。 输注