病案首页遗漏疾病诊断和手术操作填写情况分析.pdfVIP

维普资讯 《中国病案2008年第9卷第7期 ·7 · 病案首页遗漏疾病诊断和手术操作填写情况分析 100050 北京市 首都医科大学附属北京友谊医院 王文达 100730 北京市 北京协和医院 刘爱民 摘要 对21所医院2003年收治的住院病人进行全病种检索共 176，800例(已完成的 16个病种病例除外)，进行抽样检查分析。方法 按 5％比例要求各医院抽样检索提取病案 ，以及人工病案摘录卡共 8840份，由病案摘录编码质量控制专家组进行检查。结果 238册病案存在疾 病诊断和手术操作名称遗漏、导致人工病案摘录卡漏摘，错误率2．69％强；其中疾病诊断遗漏 142例错误率为 1．6％，手术操作名称遗漏96例 错误率为 1．09％。 关键词 DRGs；遗漏诊断；编码；错误率 目前，在北京进行的 《北京地区医院按DRGs付费和临 2．4结果反馈 课题组每次检查完毕与受检医院进行座谈， 床路径应用研究》课题 2003年全病种病案摘录工作已经结 将检查情况和改进意见给予反馈，肯定成绩指出问题。 束。病案摘录是 DRGs研究课题的其中一个重要环节，也是 3 结果 重新采集弥补研究资料缺失的主要途径。课题组对2l所医 对抽调的8840册病案、人工摘录卡摘录和编码情况进 院的病案摘录进行质量控制，对比病案首页医师填写的诊断 行质量检查 ，发现存在质量问题。其中，238册病案存在首页 和编码员录入的ICD一10编码进行检查监控，从中发现病案 疾病诊断和手术操作名称填写遗漏，人工摘录卡摘录不全。 首页中遗漏疾病诊断、手术操作的填写，是导致重要资料缺 错误率占2．69％强。疾病诊断遗漏 142例错误率占1．6％， 失，影响病案摘录数据的收集及编码质量下降的重要原因之 手术操作名称遗漏 96例错误率占1．09％。 一 0 4 分析 1 资料来源 4．1造成遗漏疾病诊断、手术操作名称漏摘的主要因素 本课题研究资料来 自北京市 21所部属、市属及军队系 4．1．1医师所致错误 根据检查情况分析，病案首页没有准 统的二级和三级医院2003年全病种病案共 176，800册 (除 确地反映在医疗过程 中已发现、甚至已治疗 的疾病情况，是 去已完成的16个病种)。根据各医院计算机病案首页数据 临床医师造成遗漏疾病诊断、手术操作 ，最终导致漏摘 的主 库的信息随机抽取5％的病案共 8840册 ，以病案首页、病案 要因素。 “诊断”是医师对病人身体状况及患病资料综合分 实际内容填写人工摘录卡。摘录卡 内容包括：病人基本信 析后作出的结论性意见，它是临床医学 的核心部分，是病案 息、主要诊断、其他诊断、主要手术操作和其他手术操作，以 的灵魂lll。 及 ICD一10、ICD一9一CM一3编码。 4．1．1．1医师对转入病人做出院诊断时，往往遗漏转入科 的 2 操作方法 疾病诊断或手术操作 如：某病人右下肢深静脉血栓形成入 2．1制定统一的病案摘录编码质量监控表 根据课题组要 血管外科，行下腔静脉滤网植入术 ，术后在加强抗凝、溶栓、 求，将疾病诊断、手术操作名称可能出现的各类情况列于表 消炎治疗的同时，做B超检查发现 ：肝硬化、腹水，遂转入肝 格中，以便检查时监控统计 ，并要求每一位质控专家依据检 病内科治疗。在填病人出院诊断时，肝病内科医师只写 了本 查情况认真记录。 科治疗的疾病 ，而忽略 了转入科诊断右下肢深静脉血栓形 2-2各医院按 5％抽取计算机数据内的病案号找出病案，完 成、以及下腔静脉滤网植入术的填写，导致主要情况漏摘。 成人工摘录卡并将其放于病案内，等待课题组进行质量监控 4．1．1．2外科医师只重视与手术操作有关 的疾病诊断，而忽 检查。 略其他疾病诊断的填写 如：