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维普资讯 · 24· 《中国病案))2o08年第9卷第7期 病案管理学术会论文汇编[C]；2004． 5 陈彩霞．规范病案书写，保证医疗安全 [J]．医学研究杂志，2006， 2 李俊平，韩麦婷．在规范管理中体现病案的价值[A]；第 13届全国 (9)：108—109 病案管理学术会论文汇编 [C]；2004． 6 徐太勇．病历环节质量缺陷主要表现与控制．中国卫生质量管理， 3 吴敏．病案质量及医疗环节质量的管理与监控[J]．包头医学院学 2005，(3)：22 报，2007，(40) 7 谭华炳，钟森，袁仕伟 ．病历环节质控制 “三级医师”管理模式探 4 王骏生，陶宝华，许心．加强病案质量管理的做法与探讨[J]．中国 索．中国误诊学杂志，2006，6(11)：2122—2123 病案 ，2005，6(1)：14 浅析影响住院病案质量管理的相关因素 518133 深圳市 广东省深圳市宝安区妇幼保健院信息科 刘叶珍 摘要 通过对住院病案质量管理相关因素进行分析，探讨影响病案质量管理的关键环节，制定以提高病案书写质量为主，以有效质量监控 为辅的管理措施，从而达到提高病案质量和管理水平之 目的。 关键词 病案书写；病案管理；质量监控 病案是有关病人患病情况及记录医疗活动的文件资料， 室对病案首页填写完整、六项签名完成、病历三大部分齐全 是医务人员在对患者进行诊断、治疗、护理等医疗活动中形 的病历签收入病案室。 成的文字、图表、影像等材料 ，并经综合分析、整理后归档的 1．2．2病案整理、装订 对出院病历排序、检查病历资料是否 记录，是医院给服务对象建立的医疗和身体状况档案。 完整无缺、破损和不整洁，然后进行装订。 病案管理是用科学的管理方法，把医疗工作中产生的信 1．2-3病案终末质量监控 对出院病案进行整体质量检查 ， 息资料进行全面系统的收集、检查、整理、登录、编 目、建立索 查漏补缺，杜绝乙级和丙级病案归档。主要是根据病案首页 引、排列上架、存储保管，进行医疗终末随访、质量检查、计算 信息重点检查卫生部、广东省及深圳市医疗质量评估标准中 机管理等活动。它可使病案资料信息得 以充分利用和发挥。 单项否决的内容 ，包括主要诊断、抢救记录、死亡记录、手术 病案质量是指病案在形成过程 中的各项内容、形式符合标 记录、分娩记录、主要辅助检查报告、特殊检查／治疗和手术 准、规则和要求 ，与医疗过程和医疗质量相一致。病案管理 的知情同意书、病情告知书、重大手术审批报告等。 质量是指采取一系列 的质量监控措施对病案形成前、中、后 1．2．4病案ICD一10编 目 阅读病案，选择主要诊断，给出 一 系列操作程序、管理方法是否科学、规范、标准。包括病案 主要编码，分别对次要诊断、院内感染、损伤中毒的外部原 书写(建立)、病案管理、病案质量监控的全过程。 因、手术操作进行编码。 1 病案管理质量的相关因素 1．2．5病案首页信息录入与数据核查 按要求逐项输入首页 1．1病历书写及质量监控 内容，每输完一份，先检查后保存。每 日进行数据备份，每月 1．1．1病历书写 病案书写是医疗工作中的重要环节，是临 进行数据逻辑核查，避免出现统计数据逻辑错误。 床工作的基本功之一。一份完整、优 良的病历 ，能够准确反 1．2．6病案入库管理 经过病案管理人员系列处理后的完整 映医疗活动的过程 ，真正体现医学学术思想水平 ，正确判断 病案 ，按病案号顺序排列上架 ，入库保管；对病案库的管理主 医疗效果和评价医疗质量 ，对医学科学技术发展起着推动作 要是保持库房通风、避光 ，做好三防(防潮、防火、防盗抢)。 用。本环节的主要内容包括以下三部分：由医师完成的医疗