老年慢性肾脏疾病的诊断思路.pdfVIP

鏖竖壁痘盘查 生 旦筮!鲞箜!塑 』 !Q!! !翌 L 旦 · 专 家 笔 谈 · 老年慢性肾脏疾病的诊断思路 张晓英 慢性肾脏疾病 (chronickidneydisease，CKD) 过率的影响。有学者提出，对于单项估算肾小球滤 是老年人最常见疾病之一。由于老年 CKD病因复 过率45～60ml·min ·(1．73m2) 的老年人应 杂、病程隐匿、影响因素多、表现不典型、发展快、恢 在排除血管疾病(高血压、动脉粥样硬化、肾动脉硬 复慢等特点，知晓率、诊断率和治疗率均很低。本文 化等)引起CKD之后，注意观察估算肾小球滤过率 就诊断问题谈点看法 。 的动态变化，如估算肾小球滤过率每年下降速度在 一 、 诊断思路 1ml·min ·(1．73m。) 左右，有可能是老年生理 1．慢性肾脏疾病存在与否? 性肾小球滤过率下降，不应诊断为CKD。 美 国肾脏病基金会在 2002年制订的K／DOQI 在原有 CKD患者出现无力、纳差、恶心、呕吐、 “慢性肾脏病临床实践指南”，于2004、2006年经过 面色苍黄、头晕心悸、呼吸困难、皮肤瘙痒等多系统 “提高全球肾脏病预后国际组织”的修改及确认，已 症状，比较容易考虑到肾衰竭，根据病史、症状、体征 被国际肾脏病学界普遍接受。该指南规定CKD的 及辅助检查结果，肾衰竭的诊断不难。但老年肾衰 定义：①肾脏损伤(血、尿成分异常或影像学检查异 竭患者临床症状多不典型，无明确肾脏病病史，疾病 常，或病理学检查异常)≥3个月，有或无肾小球滤 发展过程隐匿，早期多以肾小管功能受损，尿量不 过率下降。②肾小球滤过率60ml·min ·(1．73 少，浮肿不明显或以肾脏 以外的系统病变为首发症 I13．) ≥3个月，有或无肾脏损伤证据。根据定义诊 状时，如出现疲乏、无力、恶心、呕吐及便血等症状 断似乎不难，但临床实践中经常发生漏诊或过度诊 时，常易误诊为消化道疾病；亦有老年患者贫血明 断。若尿常规中已出现血尿、蛋白尿、白蛋白尿或血 显，而误诊为血液病；还有少数患者末梢神经症状明 肌酐升高容易想到 CKD。但很多老年人即使肾功 显，被误诊为末梢神经炎；还有出现高血压、心衰、呼 能已显著减退，其尿常规检查仅有轻度异常甚至正 吸困难等并发症，被误诊为原发性高血压病、冠心 常，而忽略某些CKD的存在，如肾小管间质病变、 病、慢性支气管炎等等。因此，对上述情况要警惕， 肾血管病变或肾梗阻性疾病 。因此，尿液变化不能 掌握老年肾衰竭的临床特点，注意检查肾功能，以免 全部反映肾脏病变轻重，不能忽略检查肾脏形态和 误漏诊，延误患者治疗。 功能。也不能就因发烧等原因发生一过性的蛋白尿 2．确定。肾损害程度 (分期)：涉及老年 CKD患 就简单诊断 CKD，应多次检查，注意定义中≥3个 者肾功能如何正确评估?我国1992年制定分期标 月的用意。正常人的肾功能随增龄而减退，老年人 准，主要依据血肌酐和肌酐清除率，临床上习惯使用 从40岁起每 1()年 肾小球滤过率下降 6～8ml· 血肌酐一项指标来评定肾功能和预后，然而血肌酐 rain ·(1．73m )。。，因而老年人肾小球滤过率在 是肌肉组织中肌酸代谢产物，经过肝脏代谢为血肌 一 定范围内下降与衰老有关，不一定是肾脏病理性 酐：肌酐还可被肾小管排泌，随肾功能下降，由。肾小 损伤。当前CKD诊断立足于肾小球滤过率90ml 管排泌肌酐增加，因此只有肾小球滤过率下降到正 ·mln‘。 ·(1．73m )