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警惕：结核病的死灰复燃 咸孟飞 马晋平/编译 图为乌干达里拉一肺结核（TB）患者的胸片。全世界有22个国家每年新发结核病例高达80%左右，乌干达是其中之一 ● 就在人类开始赢得抗结核战争胜利的时候，耐药性结核菌的出现又成为人类面临的一大威胁。在南非夸省吉拉渡口区的苏格兰教会医院，结核病（TB）又有抬头的趋势；在偏远的夸祖鲁-纳塔尔省的医院，医生们对死于枪击和艾滋病病例已司空见惯。即便如此，当对抗逆转录病毒药物敏感的艾滋病患者迅速死于结核病时，仍然使他们感到疑惑和恐惧。 一般而言，普通的结核病患者在联合应用四种抗生素治疗数周或数月后，病情开始好转。但是，在2005年至2006年初收治的542位住院患者中，有221（占41％）人出现多重耐药（MDR），致使这些疗法几乎变得无效。更糟糕的是，其中有53位患者几乎对二线抗结核药物不敏感，最后全部死亡。其中50﹪死于诊断后的16天内。这是广泛耐药性结核病（XDR）第一次大规模的爆发，同时也给全世界敲响了警钟，结核病的形势已经开始出现恶化。 应对：人类需要新的抗结核疗法 20世纪80年代早期，结核的患病率逐年降低，以至于西方决策者经常宣称这种疾病已经得到根除。进入90年代后期，艾滋病开始蔓延，进而引起结核病的死灰复燃。世界卫生组织（WHO）2012年10月发表的有关结核病最新报告显示，正常或药物敏感的细菌性疾病的治疗已经取得了一定的进展（1990年以来新发感染例数减少，死亡率下降了41％）。报告同时显示，“耐药结核病将威胁全球结核病的控制”。目前，约3.7％的新发患者和20％的复发患者表现为多重耐药（MDR-TB）。2000年，爱沙尼亚的MDR-TB的最高发病率为14％；2010年，在俄罗斯的阿尔汉格尔斯克省，这一数字已上升到35％。据估计，现在已经有84个国家出现广泛耐药性结核病（XDR-TB），约占全部耐药结核的9％。 对于药物敏感的结核，一旦发现，只要给予适当的药物并按时服用，通常都是可治愈的。一些简单的措施——如督促患者吃药——有可能改变治疗效果。然而，在过去的20多年中，在一些国家，特别是东欧、亚洲和非洲，卫生保健系统的减弱或崩溃导致患者不能按疗程服药，或者服用药物不合适，这种情况导致了传染性极高的耐药菌株出现并传播。 与药物敏感性结核相比，耐药性结核病的治疗更加困难、花费更高、耗时也更久。人类需要新的抗结核疗法，然而，我们已经有50多年没有研制出新的抗结核药物了，并且目前大多数的疫苗疗效均不理想。结核最常见的诊断方法是显微镜下痰液分析，但只能确定结核分枝杆菌是否存在，无法鉴别其是否耐药。另外，研究人员对药品研发和测试缺乏兴趣，制药公司也缺少研发新药的市场动力。 多重药耐结核菌的增加是一个“不断升级的公共卫生紧急情况”，瑞士日内瓦无国界医生组织的TB顾问格拉尼娅·布里格登（Grania Brigden）说：“目前，仅仅有5%的结核病患者进行了耐药测试，我们了解的仅是冰山一角。” 尽管如此，科学家们仍在谨慎的化解这种恐慌。在过去的十年中，经过研究人员和决策者的共同努力，在研发基金投入以及在吸引公众对结核的关注度方面取得一些成功。目前，一些新药正在研发中，疫苗的疗效也取得一定进展。 防治：完善公共卫生保健体系 “我担心当人们站在会议上谈论MDR-TB时，会说这是一场巨大的灾难，将毁灭人类。事实上，情况并没有那么严重”，伦敦大学学院临床微生物中心负责人蒂姆·麦克休（Tim McHugh）说。他领导的团队目前正在对两种最有希望的抗结核新药进行测试。他最大的担忧是：“如果现在不继续研究，这些成果将会与我们失之交臂。” 结核是导致人类死亡的主要原因之一。2011年它夺去了140万人的生命，870万人新发和再次感染。据统计，全世界约有三分之一的人口携带这种细菌，但大多数携带者终生不会发病。 近代首次结核疫情发生在18世纪末的工业革命期间。当时欧洲和北美的农民工成群结队地涌入城市，贫困、营养不良和过度拥挤为疾病的传播提供了一个环境。随着卫生条件、营养状况和医疗条件的改善，这一被称为白色大瘟疫的结核病开始减少。 “到20世纪40年代和50年代，情况开始出现好转”，麦克休对结核病的历史和微生物学几乎有着同样浓厚的兴趣。20世纪20年代，卡介苗（BCG）的首次应用缓解了这种状况。然而，如今的BCG主要对不具有传染性的儿童结核病有效，对成人的治疗效果甚微。1952年引入的异烟肼和20世纪70年代出现的利福平明显提高了结核病的疗效。麦克休说：“从20世纪50年代以后的TB传染率明显下降。” 到了20世纪80年代和90年代，随着艾滋病的来袭，其与TB的双重感染产生了一种强大的生物协同作用，加速机体免疫防御系统的崩溃。“不能小看艾滋病病毒的作用，”麦克休说。因为艾滋病患者潜伏性结核感染激活的概率是正常人