妊娠合并肥厚性心肌病剖宫产麻醉1 例.docVIP

妊娠合并肥厚性心肌病剖宫产麻醉1例 吕胜1 罗林丽1 周良学2 黄蔚1 1. 四川大学华西第二医院 麻醉科 （成都 610041）； 2. 四川大学华西医院麻醉科 神经外科 【关键词】妊娠 肥厚性心肌病 【中图分类号】R714.2 病例介绍 患者，女性，28岁，57kg。因停经36周，心累、气促4月，水肿一月入院。查体：神清，重病容，半卧位。Bp 126/86mmhg， P 96bpm，R 20bpm，SpO2 96%，颈静脉充盈，双下肢水肿。双肺下部可闻及湿啰音，心界向下，心律齐，心尖区可闻及IV/VISm。辅助检查ECG示：窦速，左房增大，I、III、V4～V6呈Q波。心脏彩超示：左房室增大，室间隔及左室后壁非对称性增厚，最厚达19mm，突向左心室腔；二尖瓣中度返流，左心收缩功能不全。肝功异常。入院诊断：36w孕，宫内双活胎，待产；肥厚型非对称性非梗阻性心肌病；心功III～IV级；妊娠胆汁郁积症。入院后分别使用了倍他洛克、速尿、西地兰等治疗。由于心功损害有加重倾向，总胆汁酸升高明显，决定行剖宫产手术终止妊娠。 患者半卧位推入手术室，在该体位下全麻诱导插管顺利，改平卧位下手术。5min后胎儿顺利取出，缩宫素20u分别肌肉、静脉注射。麻醉经过平稳，45min手术结束，共补液约700ml。术毕即刻 Bp 120/80mmhg，P 120～130bpm，SpO2100～96%，患者渐清醒，吸痰后稍有呛咳，拔除导管面罩吸氧。大约10min后，患者感呼吸困难，大汗淋漓，烦躁不安，口腔有白色分泌物，SpO2降至88%，血压140/100mmhg，心率140bpm，双肺底闻及湿啰音。立即抬高头位，静注西地兰0.4 mg，速尿20mg，吗啡5mg，氢化可地松200mg，咪唑安定1mg，并泵入硝酸甘油，利尿约400ml。患者坐位下仍感呼吸困难，高流量面罩吸氧SpO2 维持在80%左右，症状无明显改善，故再次插管，气管内吸出多量粉红色泡沫样痰，辅助呼吸，持续镇静治疗。Bp 120/80mmhg，p140bpm，R25bpm，SpO284～90%，听诊双肺啰音消失，呼吸音仍粗，3小时后仍无好转，转ICU继续治疗，3日后好转出院。 讨 论 肥厚型心肌病（HCM）是以心肌非对称性肥厚、心室内腔变小、左心室充盈受阻、左心室舒张期顺应性下降为基本特征的原因不明的遗传性心肌疾病。病理生理改变主要是左室流出道梗阻、左室舒张功能障碍、心肌缺血和心律失常。患者对心室容量、动脉压、心率及节律的轻微改变都极为敏感。妊娠对肥厚型心肌病妇女构成了潜在的风险，然而其预后还不十分清楚。妊娠、分娩及产褥期发生的一系列血流动力学改变对肥厚性心肌病产生极复杂的影响，均可引起母亲发病。临床表现包括阵发性呼吸困难、心绞痛、心律失常、心衰、猝死。由于其严重性，妊娠应视为绝对禁忌。 根据临床表现，β-受体阻断剂及Ca2+拮抗剂作为首选治疗用药。维拉帕米和地尔硫宁等治疗均可明显改善临床症状及异常的舒张功能，而单独使用β—受体阻滞剂不能改善舒张功能。 以上三类药物均有负性肌力、负性频率和扩血管作用，要严格掌握适应症及禁忌症。预防性应用胺碘酮能明显减少室上性和室性心律失常的发生。肥厚型梗阻性心肌病文献报道病例数量少，明确强调哪种分娩方式及哪种麻醉方法最合适还很困难。对于轻度梗阻没有并发症且产科情况得到处理的病人在密切的血流动力学监测下可以行区域阻滞麻醉。然而，全身麻醉对于严重梗阻或妊娠过程中全身情况差的病人仍然是安全的和风险较小的方法，可保证充分氧合，随时急救处理。 该病例发生急性左心衰主要原因包括：.分娩后子宫收缩，使回心血量和血容量增加，加重心脏负担；拔管时应激反应使血液中儿茶酚胺水平增高，外周血管阻力加大，致体循环血压快速升高，导致肺充血及肺毛细血管血压升高，这是左心衰的主要原因；缩宫素的不合理使用导致肺动脉压增加，研究表明：0.2U/kg的缩宫素静脉推注可使肺动脉压增加14%,肺血管阻力增加24％；0.8U/kg的缩宫素静脉推注可使肺动脉压增加20%,肺血管阻力增加33％；手术结束拔管后，孕妇自主呼吸恢复但尚未完全回到术前状态，故可能存在一定的CO2蓄积，加重肺血管阻力。因此在术中术后应充分吸氧保证氧合正常；分娩后及术后及时抬高头位，减少回心血量；缩宫素考虑从5u开始使用；呼吸恢复后适当辅助通气避免发生高碳酸血症；充分镇痛，在较深麻醉下拔管；当肺动脉压过高时可考虑使用安力农和米力农降压。