儿童血液病与肿瘤真菌及原虫感染的防治.pdfVIP

中国小儿血液与肿瘤杂志 年 月第 卷第 期 ,,, 。.专题论坛儿童血液病与肿瘤真菌及原虫感染的防治 谢晓恬 . 影像学改变 线胸片和 的表现复杂多 近年来,随着诊治技术不断提高,儿童血液病与 恶性肿瘤的远期疗效已有显著提高。但是,目前开 样,可兼有炎性实变、类圆形多发结节、空洞形成和 胸腔积液。具有较高诊断价值的特征性表现为:结 展的各种有效先进疗法,包括白血病 化疗和再 生障碍性贫血的免疫抑制疗法,均可能导致患儿免 节周围环绕有云雾状毛玻璃阴影呈“光晕征”,其密 疫功能进一步下降。故深部真菌和卡氏肺囊虫等各 度略低于肿块或结节,而高于肺实质密度;曲霉菌肺 部感染 可见病灶内“含气新月征”引,见图 。 种机会性感染的防治,应成为儿童血液病领域中研 究的重点。 儿童血液病真菌感染防治 真菌感染概述与流行病学 血液病患儿真菌感 染防治重点为深部真菌感染,又名侵袭性真菌感染 ,,是指真菌侵入皮下组 织、内脏组织或血液系统,并导致组织器官损伤和炎 症性病变。主要致病菌为念珠菌属、隐球菌、曲霉菌 以及毛霉菌等。国外近期报道,血液病患儿的 发生率有上升趋势¨ ,我国真菌感染率也已上升 到 . %~ . % ,念珠菌和曲霉菌感染病死 率分别高达 %~ %和 %一 % 。血液病患儿真菌感染的易感性 在近期中华医 学会儿科学分会呼吸学组推荐的“儿童侵袭性肺部 真菌感染诊治指南 版 ”所提出的真菌感染宿 主危险因素中,涵盖了儿童血液病治疗过程中所面 图 肺曲霉菌感染一“含气新月征” 临的各种风险,包括原发疾病所致免疫功能低下、强 烈化疗、长期应用皮质激素和强效广谱抗生素以及 . 病原菌检查 从可能受到污染的部位所采集 静脉置管等 。 的标本,如痰液、咽拭子和无保护性支气管镜检,诊断诊断依据 价值有限。但如果通过 %过氧化氢漱口后获得真 . 症状和体征 血液病患儿 以呼吸道感染 正的深部痰液,或采用保护生纤维支气管镜获得无污 和真菌败血症多见 ,但临床症状和体征常缺乏特 染标本和肺泡灌洗液,以及从无菌体腔获取的标本, 异性。绝大多数患儿可出现低中度发热,血液感染 如血液、胸腔积液、脑脊液和经皮肺穿刺取材,具有确 可有高热。肺部感染者可有咳嗽、咳痰、胸闷或胸 诊意义。因为菌丝通常代表真菌的繁殖状态,故镜检 痛,仅少数患儿肺部可闻及湿哕音。其他不同感染 发现真菌孢子或菌丝,具有较高的判断定植和感染的 部位,可出现难以解释的腹泻、肝脾肿大、血尿或意 诊断价值。真菌培养费时较长,且只有多次在同一部 识障碍等表现。 位培养出同一菌种,方具有诊断意义 。 . 真菌抗原 . , 一 一葡聚糖检测 试 作者单位: 上海,同济大学附属同济医院儿科 : . 验 :具有快速、敏感和广谱等优点。但可导致 试 中国小儿血液与肿瘤杂志 年 月第 卷第 期目, ,。 . 验假阳性的因素较多,如细菌内毒素污染、溶血和某 标准”的最后一条:持续发热超过 ,合理的广谱 些抗肿瘤化疗药物等。 半乳甘露聚糖检测抗生素治疗无效,为临床次要标准,常具有较大临床 试验 :主要用于曲霉菌感染的诊断。其优点为特 应用机会与价值。 关注“微生物学标准”的最后 一 异性高% ,并可在出现临床症状和典型影像学 条:肺部感染,与下呼吸道感染相关的标本中无法 表现之前获得阳性结果¨ ,也可作为疗效判断的观 培养出任何致病细菌。可以作为临床重点参考的依 察指标之一。 据。 在具有宿主因素的条件下,“临床诊断”需诊断标准 目前,国内外均已先后制定 的诊 兼有临床标准和微生物学标准,而“拟诊”仅需具有 断标准 ’ ,其关键内容基本相同,也都将诊断分 临床标准或微生物学标准中的两者之一即可,两种 为确诊、临床诊断和拟诊三个层次。现将中华医学 不同层次诊断的区别就在于此。 会血液病学组推荐的 诊疗标准中的主要内容简治疗原则 中华医学会血液病学组和儿科学分 要归纳如下 : 会呼吸学组推荐的“侵袭性真菌感染的诊治原则和 . 确诊 在感染部位经无菌针吸或活检术取得 指南”中,除了强调合理的预防治疗之外,也将 的标本中,采用组织化学、特殊染色和细胞化学方法 的治疗相应地分级为:经验治疗 拟诊 、抢先治疗 检测到菌丝或球形体,以及血液真菌培养呈霉菌、念 临床诊断 和确诊后治疗。现将主要内容与原则 珠菌或其他酵母菌阳性,同时临床症状及体征符合 精选、归纳如下 ’ : 真菌血症,均为 确诊依据。 . 预防治疗 对 高危患儿,推荐应用伊曲康 唑或氟康唑进行预防。 . 临床诊断 至少符合一项宿主因素,且可能 感染部位符合一项主要临床标准 或两项次要标 . 经验治疗 拟诊治疗 对于符合“拟诊”标 准 和一项微生物学标准: 准的患儿,需要进行经验性治疗。推荐应用伊曲康 . .