基于中西医结合临床思维的电子病历系统研究与应用.pdfVIP

电脑编程技巧与维护 基于中西医结合临床思维的电子病历系统研究与应用 陈建清,马祯一,包周超 嘉兴市中医医院,浙江嘉兴摘 要:通过对中医电子病历系统的研究阐述,结合嘉兴市中医医院的实际应用,证明中医电子病历系统使病历书 写更为标准和规范,检索使用更为方便,病历、病案管理水平显著提高。 关键词:电子病历;医院管理;信息技术 , , , : ,,, .: ; ;应用中医电子病历系统之前,医院常被一些问题困扰: 学名称均应遵循国家卫生部颁布标准 如 一 国际疾病分 传统病历主要是记录在纸张和胶片上,工作量大, 类标准。 管理繁琐。 病历内容结构化:结构化是临床信息处理和利用的 病历书写不整洁,涂改严重,并且容易造成缺项和 基础,结构化设计应着眼于方便病历信息检索,兼顾临床工 漏项。 作效率,以实现病历的可重用性,满足科研的需要。 病历记录内容由医生手工书写,书写潦草,易变质、医疗质量监控化:通过设置系列质量监控手段确保 占地多、不易保管、查找和存取麻烦。 病历数据录入的完整准确。未在规定的时间内完成各项病历记录的书写,例如系统功能模块 手术记录和抢救记录没有在规定时间内完成,如果此时病人 嘉兴市中医医院的中医电子病历系统是面向医院的管理 病情又突然变化,在没有相关的记录情况下,患者可以认为 系统,适合于住院病区使用的病历电子化软件,本系统是以 没有及时抢救,很容易引起医疗纠纷。 . 为前台的应用程序进行开发,基于/ 架构设医师护士间的填写内容不一致。 计的后台数据库系统。病历记录内容只能被动地供医生作决策参考,不能 中医电子病历系统主要功能如图 所示。 实现主动提醒、警告或建议。 . 病人基本信息管理模块科学分析时需要转抄,容易出现潜在错误。 本模块为患者建立个人信息数据库 包括姓名、性别、 为了较好解决以上问题,更好体现 “以病人为中心”的 出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效 服务宗旨,医院领导决定结合医院自身的特点,针对中医院 身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话 具有的独特病历特点,将专家的知识建成数据库和数学模型, 等 ,授予唯一标识号码 “ ”,确保与患者的医疗记 结合现代医疗系统电子体系结构,全新开发一套独立的具有 录相对应。本模块与 做接口,病人基本信息直接从 中医特色的电子病历系统。系统应用一段时间来,已取得了 中取得, 不全的信息则通过医生补录进系统。 预期成效:病历书写更为标准和规范、检索使用更为方便、 . 文书系统管理模块 病历、病案管理水平显著提高。 医院文书书写管理模块的功能特点如下: 整体设计原则 该系统可以同时打开多个病人进行编辑,可以在病 信息采集全面化:系统采集的信息应包括病人从人 人之间相互切换,方便医生书写病历时参考其他已经写好的 院到出院过程中发生的医疗数据。 作者简介: 陈建清,男,本科;马祯一,女,本科;包周超,病历内容标准化:电子病历应遵循 《电子病历基本 男,本科。 规范 试行》的要求;从临床角度要求,首先电子病历应包 含一份完整病案的全部内容,其次它的格式、医学术语、医 收稿日期: \二∥函酾.与麓