创伤与液体复苏.pptVIP

创伤性休克的后果 ? 血制品需求量不断上升 ? 捐血量处于平台或正在减少 ? 血制品带来的风险也在激增 ? 必须有协商一致的成分输血标准 1 ? 创伤后输液量，因病人而宜，有的放矢 ? 创伤失血性休克，特别是有活动性出血的 休克病人，在到达手术室彻底止血前，给予一定量的液体维持机体的基本需要 ? 在出血未控制之前大量补液可能会增加 出血，在相应的手术处理后再进行常规 液体复苏 输 液 量 限制性液体复苏： 在活动性出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加。即在活动性出血控制前应限制液体复苏。称为限制液体（低压）复苏。 此补液概念(至休克逆转时)已得到很大程度的认同 输 液 量 2 活动性出血存在的情况下，应限制大量液体输入 研究证实 开放的血管口的出血量与主动脉根部和此部位的压力明显相关 血压恢复后，小血管内已形成的栓塞被冲掉，导致重新出血 随着血压的回升，保护性血管痉孪解除，血管扩张出血 输入的液体降低了血液粘稠度，增加了出血量 ? ? ? ? 输 液 量 3 创伤低容量休克患者应立即进行紧急液体复苏治疗，初始补液可按10 ml/（kg?h）速度进行，当有效血容量缺失达30%以上时，一般常需要补充2 000～3 000 ml以上的液体 病人合并有心功能不全时， 有作者推荐首先给予1 000 ml晶体溶液或500 ml胶体溶液快速输注，根据心室充盈压力以及氧合情况的测定结果，指导其后的输液治疗 ? ? 输 液 量 4 采用快速大量输液还是限制性输液? 损伤程度、出血量、出血速度、出血脏器、院前救护，基础疾病、年龄等不同，因此,很难提出推荐性意见，要根据伤员的具体情况来决定 Dutton等临床研究认为， 出血未止时不要刻意追求“正常血压”，维持重要脏器的临界灌注压,收缩压维持在80~90mmHg左右为宜，急速血压升高有再出血的危险 我们的体会，是否实行限制性液体复苏是根据伤员出血是否已进行了止血而定 ? ? ? 输 液 量 5 1 创伤失血性休克是由于大量失血所导致的有效循环血量减少，多为全血容量的丢失，可根据伤员的伤情选择晶体、胶体 有严重脑外伤、肺挫伤时，晶体液适当控制，适当的输入胶体 晶体与胶体比例为3：1 当血球比积低于0.25或血红蛋白＜70g／L时应补充全血 输液种类 ? ? ? ? 与晶体液比较，人工胶体可以更好地改善组织氧合ptiO2 微循环灌注改善和上皮细胞肿胀减轻 人工胶体较晶体明显改善组织善氧合(Lang et al, Anesth Analg 2001;93:405–9) 输液种类 2 大手术时不同种液体对炎症反应的影响不同 输液种类 3 不同胶体和晶体扩容时间的比较研究：贺斯万汶的100%扩容时间为4-6小时 输液种类 4 晶体液低廉、肾功能保护好，但扩容差，需要量大，向血管外迁移可导致组织水肿，诱发肺水肿 血浆胶体渗透压因稀释而降低，会进一步增加血管内液体向外迁移，更加减少对有效循环血容量的补充和加重组织水肿 晶/胶体液扩容效果强，在血管内停留时间长，用量相对较少 晶胶比例，以1:0.6为佳 ? ? ? ? 输液种类 晶体／胶体液比单纯晶体液好 5 输入血液和血液制品，最大的问题是传染疾病和免疫功能抑制，控制感染不利 血液中的各种成份的功能不相同，在失血性休克时输血只能起补充红细胞、部分凝血因子和血浆蛋白的作用。应根据机体缺乏那种成分进行补充更为合理。 所谓输血可增加营养，增强身体抵抗力的观点是极不科学的 ? ? ? 输液种类 输血的问题 6 对Hb70的创伤病人在补足容量的前提下输用红细胞悬液。血浆的生成快，红细胞的生成慢，输红细胞可以提高病人的携氧能力，不增加病人循环负荷 输用红细胞的不良反应远远低于全血（见表），术后感染率也明显低于全血 ? ? 0.45 0.17* 87 74 19,126 42,678 全 血 红细胞 反应率 反应人数 总人数 （*P﹤0.01） 输液种类 7 输红细胞比输全血好 由于各种原因，创伤休克病人选用何种复苏液很难制定使用 标准，原则上以维持有效循环血容量、维持生命体征的稳定为准则。通常输入的顺序为:晶体—胶体—适当水分 输液种类 8 ? 严重创伤伴有大出血时抢救时，手术控制出血，出血50ml/min， 则晶体液的输入量可达200ml/min的速度 ? ? ? 输液速度 原则是先快后慢，第一个半小时输入平衡液1500ml，人工胶体（万汶）500~1000ml，如休克缓解可减慢输液速度，如血压不回升可再快速输