急诊3少尿.pptVIP

第十节 少尿 一 、急性肾功能衰竭 【诊断要点】 1、病史 2、尿量 在纠正或排除急性血容量不足、尿路梗阻等肾外因素后，每小时尿量≤17ml，或24小时尿量＜400ml者。 3、尿比重 固定在1.010左右（尿比重≤1.018高度怀疑；≤1.014有诊断价值；≤1.012可肯定诊断）。如尿量正常，甚至有尿量增加的情况，且尿素氮持续上升，则为非少尿型急性肾功能衰竭。 4、尿常规检查 有较多的蛋白、管型、上皮细胞及红、白细胞 5、尿尿素血尿素、尿肌酐血肌酐比值 尿尿素/血尿素＜10，尿肌酐/血肌酐＜10 6、肾衰指数 尿钠(mg%)/尿肌酐/血肌酐mg%＞2; 尿钠/血钠/尿 肌酐/血肌酐＞1 7、血钾 迅速和持续增高 8、诊断性治疗 在出现少尿后24~48小时内适用 9、活组织检查 10、少尿的鉴别 11、急性肾功能衰竭的并发症 （1）感染：尿路感染、肺感染、败血症等 （2）消化道出血、应激性溃疡、尿毒症性肠炎及凝血机制障碍等 （3）多器官功能障碍：急性肾功能衰竭可伴发多器官功能障碍（如心、肺、脑、肝等） 【处理要点】 1、病因治疗 积极控制原发病是抢救成功的关键。 消除引起肾功能衰竭的原因，及早发现肾损害和预防肾功能不全，纠正低血压、休克等。 2、非透析疗法 （1）少尿期治疗 治疗重点：调整水、电解质和酸碱平衡，控制氮质潴留，供给足够营养。 ①卧床休息 ②饮食 严格限制蛋白质摄入量＜0.5g/（g·d），以富含氨基酸的动物蛋白食物为主 限制钠盐的摄入量0.5g/d 高热卡保证30~45kcal/(kg·d)热量 足够碳水化合物100g/d 限制钾盐的摄入 ③严格制液体摄入量 原则是量出为入，每日需要液体量的化式为：每日需要液体量=显性失水量+不显性失水量-内生水量（300ml/d）。 显性失水量是指前一日24小时内的尿量、烘、哎吐、出汗、引流液、创面渗出液等丢失液量的总和。 不显性失水量指皮肤（约300~400ml），呼吸道蒸发（约400~500ml）的水，不包括出汗，且受体温、室内温度及湿度的影响。 ④纠正电解质紊乱 高钾血症 11.2%乳酸钠40~200ml静脉注射，伴代谢性酸中毒者可给5%的碳酸氢钠250ml静脉滴注 10%葡萄糖酸钙10ml加维生素C0.5g静脉注射 25%葡萄糖液200ml加胰岛素16U静脉滴注 钠离子交换树脂15~20g加在25%山梨醇液100ml中口服，每日3次。 高镁血症 10%葡萄酸钙10~20ml静脉注射，必要时重复。 低钙高磷血症 10%葡萄糖酸钙20ml静脉注射，氢氧化铝凝胶20ml口服，每日3次。 低钠血症 补充钠量=（142-患者血钠测定值）×体重×0.2。 （2）多尿期治疗 早期尿量不多时，仍按少尿期处理。 治疗重点为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，防止各种并发症，根据血尿素氮下降情况，蛋白质摄入量的限制可适当放宽。 （3）恢复期治疗 定期检测肾功能、尿常规、尿比重，避免使用对肾有害的药物。 3、透析疗法 是抢救急性肾功能衰竭最有效的措施。 可度过少尿期，降低病死率和缩短恢复期，应及早进行充分透析。 分3种：结肠透析、腹膜透析、血液透析。 以血液透析效果最好。 透析指征： ①急性肺水肿； ②高钾血症：血钾＞6.5mmol/L； ③高分解状态； ④无高分解状态，但无尿2天或负增长尿4天以上； ⑤二氧化碳结合力＜13mmol/L，pH＜7.25 ⑥血尿素氮21.4mmol/L(60mh/dl)以上或血肌酐442μmol/L以上； ⑦少尿2天以上并伴有液体过多或持续性呕吐，或烦躁、嗜睡及血钾＞6.0mmol/L。 4、转院的指征 （1）有可能引起急性肾衰竭的原发病，突然发生骤减尿量＜400ml/dl或无尿尿量＜100ml/dl。 （2）各种原因失水，当有效血容量已得到足够的补充，血压、脉博已恢复正常，尿少或无尿时 （3）心功能不全已纠正，或给予强心药及利尿剂后，尿量仍不增加者。 5、积极治疗并发症 急性肾功能衰竭死于感染、败血症者占50%。常见为血液、肺、尿路、胆管等部位的感染。可根据细菌培养和药物敏感试验合理选用对肾无毒性作用的抗菌药物治疗。 在选择抗生素时应注意3个问题： ①是否对肾有毒性作用 ②是否由肾排出，对于由肾排出为主的抗生素，因肾功能减退而蓄积于体内，可能对机体产生不利影响 ③在透析时是否被透析出。