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重症病人的抗感染治疗 重症患者中不恰当的抗菌治疗可导致下列事件发生率增加： 病死率 总住院时间 (LOS) 选择性耐药 费用负担 我们的挑战：最佳抗微生物治疗 药代动力学和药效学原则 脓毒血症患者的早期发现 当地的微生物学数据 PK/PD - 给药剂量和给药方法 药代动力学(Pharmacokinetics,PK) 抗菌药的吸收、分布和清除，这三个方面结合在一起决定着药物在血清、体液和组织中浓度的时间过程。 药效动力学(Pharmacodynamics,PD) 药物的作用机制以及药物浓度与药物效果、药物毒性的关系。 抗菌药物的PK/PD分类 PK/PD参数 氨基糖苷类每日一次给药与每日三次给药方案的比较 美罗培南500 mg静滴给药，0.5 小时给药和3 小时给药 呼吸机相关性肺炎(VAP)  是患者接受机械通气48h后并发的肺部感染。在重症监护(ICU)病房,VAP发生率达9%~27%,病死率高达20%~50。 气管插管或气管切开导致声门关闭功能丧失是发生VAP的主要原因。 机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管 短期内不能撤除人工气道的患者应尽早选择或更换为气管切开 　 Systematic review and meta-analysis of studies of the timing of tracheostomy in adult patients undergoing artificial ventilation 有条件的情况下, 建立人工气道的患者应进行持续声门下吸引 Continuous Aspiration of Subglottic Secretions in Preventing Ventilator-Associated Pneumonia 呼吸机管路不必频繁更换, 一旦污染则应及时更换 Extending ventilator circuit change interval beyond 2 days reduces the likelihood of ventilator-associated pneumonia 机械通气时应实施气道湿化 加热型湿化　 人工鼻 体位：半卧位 镇静剂与肌松剂 铜绿假单胞菌、不动杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、真菌等 经验性治疗：“广覆盖+猛击” （hitting hard） 靶向（目标）治疗：“降阶梯治疗”（de-escalation therapy） 　 目标性抗生素应用及疗程 　 凝固酶阴性葡萄球菌(如表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌)致病力相对偏低， 单纯拔管后感染有可能得到控制，但多数专家仍建议接受抗生素治疗5～7d 　 金黄色葡萄球菌导致的导管相关感染,一般在拔除导管后必须使用敏感抗生 素治疗14 d 目前缺乏关于评估革兰阴性杆菌感染后抗生素选择和疗程的研究。根据病 人感染严重程度, 一般拔除导管后抗感染治疗10～14d。 抗真菌药物疗程至临床症状和体征消失和最后一次血培养阳性后2周。 导管相关感染的预防 感染危险性为：股静脉颈内静脉锁骨下静脉 拟留置导管的时间 5～7d,颈内静脉因其机械操作并发症发生率最低 而适宜选择 应用 5～7d的导管,考虑选择锁骨下静脉,其具有相对低的感染率 需要长时间留置并主要用于静脉营养时,应考虑选择PICC,因其感染率 相对较低 小　结 重症病人的抗感染治疗应根据当地的微生物学数据、药代动 力学和药效学原则和脓毒血症对血清药物浓度的影响来确定 呼吸机相关性肺炎的防治包括抗感染治疗和抗感 染治疗 导管相关血行感染的防治包括导管的处理和合理的抗感染治疗 经验性治疗： “广覆盖+猛击” （hitting hard） 主要病原体是铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和MRSA等 靶向（目标）治疗：“降阶梯治疗”（de-escalation therapy） 谢 谢 * * 南昌大学一附院　钱克俭 感谢原作者！ 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、daptomycin、酮内酯、甲硝唑、两性霉素B AUC24/MIC or Cmax/MIC 浓度依赖型 链阳霉素、四环素、万古霉素、替考拉林、氟康唑、阿齐霉素 AUC24/MIC 时间依赖型 （长PAE） 青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶 TMIC 时间依赖型 （短PAE） 药物 PK/PK 参数 抗菌药分类 0 AUC:MIC TMIC Cmax:MIC 浓度 时间 (小时) MIC AUC = 浓度－时间曲线下面积 Cmax = 最大血浆浓度 每日一次给药方案 常规 (每日三次给药方案) Nicolau et al. Antimicrob Agents Chemother 1995