肿块型变应性支气管肺曲霉病1例并文献复习及讨论.pdfVIP

1478 临床肺科杂志 2011年9月 第 16卷第9期 肿块型变应性支气管肺曲霉病 1例并文献复习及讨论 吴滨 赵荣娟 毛洪刚 陈腊青 变应性支气管肺曲霉病 (allergicbronchopulmonaryasper— 无明显诱因下出现呼吸困难加重，有喘鸣音，同时出现右上胸 gillosis，ABPA)是由于曲霉孢子的吸人，随后形成的菌丝与气 痛，伴咳中等量棕褐色粘痰，食欲差，近3月体重下降4公斤。 道上皮细胞的相互作用 ，机体对曲霉抗原的超敏性 ，进而诱导 没有发热及咯血。既往有支气管哮喘病史2O余年 ，近 1年规 Th2型免疫反应，出现支气管痉挛，腺体分泌增加，临床上表 律使用沙美特罗丙酸氟替卡松50／250ug(葛兰素生产)1吸2 现为哮喘样发作，反复的肺部浸润及支气管扩张。对于AB— 次／d控制哮喘可，没有因哮喘而住院。否认粉尘、霉物 、动物 PA的发病率，文献报道差距较大，没有统一的说法，一般国际 皮毛等接触史。在当地医院给以 “氨茶碱、左氧氟沙星针”等 上比较认可的发病率为 GreenbergerPA所报道 ：在支气管 治疗无效。当地医院查胸片提示 “右上肺肿块，肺癌首先考 哮喘中为1—2％，在肺囊性纤维化中为2—15％。ABPA的诊 虑”。2009年7月至浙二医院行PET—CT提示 “考虑慢性感染 断，目前临床 比较常用的Rosenberg_2所提出的8条主要标 的可能大”。入院体检：T37．O℃，P84~,／minR21次／min， 准：1．发作性的哮喘；2．肺部浸润史；3．中心性支气管扩张；4． BP110／66mmHg，SaO95％(未吸氧)，右上肺呼吸音低，未闻 外周血嗜酸粒细胞增多；5．血清曲霉特异性IgE或IgG增高； 及明显干湿哕音。辅助检查 ：白细胞 7．2×10／L，嗜酸性粒 6．血清总IgE增加 ；7．曲霉菌变应原皮试速发反应阳性 ；8．曲 细胞数 1．2×10／L，嗜酸性粒细胞比例 16．6％，血总IgE5649 霉抗原沉淀抗体阳性。及3条次要标准：1．痰培养曲霉阳性； iu／ml(正常小于87iu／m1)，过敏原检查血4种霉菌(点青霉、 2．咳棕褐色痰；3．迟发性曲霉抗原阳性。符合主要标准的中 分枝孢菌、烟曲霉、交链孢菌)特异性抗体 (}H{)。肺功能：轻 6条及尽量多的符合次要标准即诊断成立。 度阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阴性。胸部 CT(图 ABPA的病人的肺部影像学改变可表现为多种多样，急 C、E)：右上肺肿块状浸润影，边缘欠光整，有分叶，密度不 性期比较常见如 “牙膏征”、“双轨征”和 “手套征”。慢性期可 均，部分呈高密度改变，局部有类似中央型支气管扩张改变。 表现为永久性改变，包括中心型支气管扩张，常为近端支气管 纤维支气管镜：右主支气管、右上及右中间支气管较多黄褐色 呈柱状或囊性扩张，远端支气管可正常，后期改变可有局限性 粘痰 阻塞管腔 (见 H图)。镜下痰培养提示 曲霉菌 阳性 肺气肿、上肺叶收缩以及蜂窝肺等表现 。而表现为肿块型 (卅)，右中间支气管肺泡灌洗液常规提示嗜酸性细胞 比例 的改变国内文献无报道，国外有相关类似报道 ，但较少。 18％。右上肺前段支气管开口处镜下活检提示淋巴性细胞为 现报道我科去年收治的一例病例，并文献复习及形成肿块的 主的慢性炎症改变 (见D图)。因本院未开展曲霉菌变应原 可能机制做简单讨论。 皮试检查，故该诊断ABPA的必要检查项目缺少，但结合临床 特点诊断为变应性支气管肺曲霉病。根据印度学者 Agarwal 病例资料 R 所提倡的方案泼尼松0．75mg／kg／d，2009年8月22日始 患者女，38岁，许XX，普通工人。因“呼吸困难伴右上胸