不同医疗保险支付方式的分析比较.pdfVIP

· 374 · 实用医药杂志 2012年 04月 第 29卷 第 04期 PracJMed＆Pharm．Vol29，2012—40 No．04 卫生事业管理 不同医疗保险支付方式的分析比较 吴旭 东．刘恩靖 ，宫 明 关【键词] 医保管理；医疗费用；支付方式 【中图分类号】R197．3 [文献标识码】C 医疗保险支付方式改革是关系着医疗保险的平稳运行， 参与费用控制 ，保险机构管理简化 ，成本下降；缺点在于确定 是医疗保险过程中涉及各方经济利益 的最直接 、最敏感的环 科学合理预算额度 比较 困难 ，供方有可能阻碍患者住院治 节 ，对强化医疗保障对医疗服务 的监控 ，抑制过度医疗有着 疗，减少一些必要的服务项 目，影响供方主动发展业务的活 举足轻重 的作用 。因此 ，科学、合理、有效的费用支付方式，既 力 。服务质量和服务态度下降。 是合理控制医疗费用的关键 ，又是推进医疗保险制度改革 的 1．5 按病种付费制 按病种付费是 以国际疾病诊断分类标 重点和难 点 准 (ICD一9)，将疾病按诊断、年龄和性别等分为若干组，每组 1 医疗保险费用支付方式的种类 又根据病种病情轻重程度及有无合并症、并发症确定疾病诊 迄今为止 ．各国对医疗服务提供方 的支付方式可分为后 断相关组分类标准 ，结合循证医学依据 ，通过临床路径测算 付制和预付制。后付制即在医疗服务提供者提供医疗服务 出病种各个分类级别的医疗费用标准 ，并预先支付给医疗服 后，按照标准支付费用的方式。以按服务项 目付费制为其代 务机构的医疗保险费用支付方式。优点在于可促使医院主动 表。预付制即医疗服务提供者在提供服务前经与医疗保险经 寻求最合适的治疗流程，减少住院天数，提高工作效率，有利 办机构协商，按相对 固定的付费标准进行付费。包括按服务 于科室管理水平的提高，重视成本 ，合理用药、合理治疗 、合 项 目付费制、按服务单元付费制、按人头付费制、按总额预算 理检查 ，提高社会对医院的诚信认 同。缺陷是 当诊断界 限不 制、按病种付费制等。 确定时．服务 的提供者往往使诊断升级，以获取更多的补偿 ； 1．1 按服务项 目付费制 患者在接受医疗服务时，按服务 诱导患者动手术和住院，让患者重复入院，以缩短住院 日，增 项 目的价格计算费用 ．然后 由医疗保险机构 向患者或医疗服 加住院次数 ，减少使用高新技术 的机会 ；同时需要大量统计 务提供者支付费用 。所偿付费用的数额 ，取决于各服务项 目 数据支持才能测算出各类各级疾病 的诊疗费用 。 的价格和实际服务量 。此方式的特点是方便 ，容易调动医方 2 建议与思考 工作积极性 ，被保险方可以获得及时服务；其缺陷是容易产 2．1 制订较为科学、合理的费用控制标准 应加强基础数 生过度服务和诱导需求现象，费用控制力度较弱。 据的统计分析 ．充分考虑各种变化因素对医疗费用 的影 响， 1．2 按服务单元付费制 按预先规定的人次均 门诊费用或 如统筹地 区被保险人群 的人 口变化、经济收入变化、居 民医 住院床 日费用标准进行支付 。其优点是：因为对 同一医院所 疗卫生服务需求 的增加 、物价变动情况 以及 医疗服务技术 的 有患者每 日住院或每次 门诊费用支付都是相 同的，与治疗 的 进步等。最大程度地根据市场均衡水平来确定支付标准 ，而 实际花费无关，因此能鼓励医师降低每住院床 日和每 门诊人 不应仅从医保基金的存量和人为的预期来确定支付标准 。 次成本 ，提高工作效率 。其缺陷表现为 ：医院通过诱导需求和 指标应根据实际进行年度调整 。过高的预算会导致医疗服务 分解服务人次以及延长住 院时间来增加收人 ，医疗机构还可