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慢乙肝治疗的几点思考 俞海英 2011.1.9 指导老师：居红珍 一个病例  男性，52岁，“肺占位”术后20天  术后病理：（左上肺）肉芽肿性炎，抗酸（+） 考虑结核  乙肝三系：HBsAg （+），HBeAg （-）， HBVDNA：3.61×10E5 copies/ml  肝功能：ALT 26U/L，AST 26U/L 治疗方案  1、抗结核吗？  2、抗病毒治疗吗？  3、肝穿吗？ 2010慢乙肝防治指南  对持续HBV DNA阳性有以下情形之一者，应考虑给予抗病毒治疗  （1）对ALT大于正常上限且年龄40岁者，也应考虑抗病毒治疗 (III)。  （2）对ALT持续正常但年龄较大者（40岁），应密切随 访，最好进行肝活检；如果肝组织学显示Knodell HAI ≥4， 或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2，应积极给予抗病毒治疗 （II）。  （3）动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检 查，必要时给予抗病毒治疗（III）。 病情变化 肺部CT提示左侧中大量胸水 胸水常规：白细胞 5000/ul,淋巴细胞80% 考虑：结核性胸膜炎 处理 给予DXM抗渗出及粘连 给予拉米夫定抗病毒治疗 如何停药？ 2010慢乙肝防治指南  对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗 的患者，应常规筛查HBsAg；若为阳性，即使 HBV DNA阴性和ALT正常，也应在治疗前1周 开始服用拉米夫定或其他核苷(酸)类似物。 2010慢乙肝防治指南  对HBsAg阴性、抗HBc阳性患者，在给予长期 或大剂量免疫抑制剂或细胞毒药物（特别是针 对B或T淋巴细胞单克隆抗体）治疗时，应密切 监测HBV DNA和HBsAg，若出现阳转则应及 时加用抗病毒治疗。 2010慢乙肝防治指南  在化疗和免疫抑制剂治疗停止后，应根据患者病情决定 停药时间 (II-1, II-3)：  （1）对于基线HBV DNA＜2 000 IU/mL的患者，在完成化疗或免 疫抑制剂治疗后，应当继续治疗6个月（Ⅲ）；  （2）基线HBV DNA水平较高（＞2 000 IU/mL）的患者，应当持 续治疗到和免疫功能正常慢性乙型肝炎患者同样的停药标准（Ⅲ）。  （3）对于预期疗程≤12个月的患者，可以选用拉米夫定（Ⅰ）或替 比夫定（Ⅲ）。  （4）对于预期疗程更长的患者，应优先选用恩替卡韦或阿德福韦酯 Ⅲ）。 （ HBeAg （+）  在达到HBV DNA低于检测下限、ALT复常、 HBeAg 血清学转换后，再巩固至少1年（经过 至少两次复查，每次间隔6个月）仍保持不变、 且总疗程至少已达2年者，可考虑停药(II)，但 延长疗程可减少复发 HBeAg （-）  在达到HBV DNA低于检测下限、ALT正常后， 至少在巩固1年半（经过至少3次复查，每次间 隔6个月)仍保持不变、且总疗程至少已达到2 年半者，可考虑停药（II ）。 分析  HBeAg （-），HBVDNA10E4 总疗程至少2年半 药物优先选择问题  治疗无应答如何停药？ 谢谢大家！