1例因护士思维定势引发安全隐患的原因分析及对策.pdfVIP

CHINESENURSING RESEARCH November，201OVo1．24No．11C 1例因护士思维定势引发安全隐患 没有进行认真的核对。有些护士对住 院时问长或反复住院的病 人，不认真进行 “查七对”，或在护理治疗操作前，自认为已经 的原因分析及对策 非常熟悉病人的基本情况而不进行查埘 。 Causativeanalysisof1casewithhidden 2．3 未进行有效的护患沟通 由于病人 的病情 、年龄 、文化 、听 risks ofsafety induced by thinking ein— 力、方言等 因素 ，特别是病人病情较重 ，文化程度又不高的情况 stelIungofnursesand jtsstrategies 下 ，护士的 “_二查七对”制度在执行过程 巾，会 为这些 闪素大打 俞文敏 ，裘 景 ，黄美红，郭莹莹 ，蒋 波 折扣 ；护理工作环境是一个开放式 的较嘈杂环境 ，都会使护士和 YuWenmin，QiuJing，HuangMeihong，etal(No．113 病人 的注意力不够集 中从而影 响查对效果 ；有些失眠 的病人用 HospitalofPIA ，Zheiiang315040China) 了镇静催眠类的药品以后 ，由于护士早晨抽血时问较早 ，在病人 中图分类号 ：R197．323 文献标识码 ：(： 还没有完全清醒的状态下去进行核对时 ，查对的效果也会下降。 doi：10．3969／j．issn．1009—6493．2010．33．049 2．4 护理差错发生与护理丁作量大有关 护理差错发生常集 文毒编号 ：1009—6493(2010)11C一3086—02 中于治疗护理工 作量较 大 的时段 ，多发生 于 O6：OO～O8：OO和 O8：0。～12：00。在这两个 时间段里 ，工作量较大 ，O6：00～O8：OO “思维定势 ”在心理学上是指人们在认识事物时 由一定的心 集中晨 间所有治疗和护理 ，而夜班只有 1人。O8：OO～12：()()各 理 活动所形成的某种状 态，影响同类 的后继心理活动 的趋势 [1]。 项治疗 、护理 、手术 、办理 出入 院、处理 医嘱及查对 医嘱等 ，主要 构成思维定势的因素 ，主要是认知的固定倾 向，先前形成 的知 集 中在这段时问=[3]。以上事故隐患发生 与上述时间吻合 。 识 、经验 、习惯 ，都会使人们形成认知 的固定倾 向，从而影 响后来 3 对策 的分析 、判断 。护理思维定势则是指护理人员在 已有知识和经 3．1 增加特殊检查操作病人的警示标识 对要进行输病人 ，办 验的影响下，在I临床解决 问题 时所具有 的倾 向性和心理准备 ]。 公班在处理这类医嘱时 ，在治疗班去执行前 ，将医院 自行制作 的 在护理 日常工作 中，因护 士的 “思维定势 ”而 引发 的护理安全隐 特殊标识粘贴在床头 的醒 目位置 ，治疗班存进行常规 的 “-二查七 患是一个不可忽视 的问题 ，先将 l起 因护士 “思维定势 ”造成 的 对 ”前 ，先核对特殊的醒 目标志 ，抽好血交叉后再将警示标识摘 严重护理事故隐患介绍如下 。