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政府作用与市场作用 复旦大学公共卫生学院 胡善联 医疗卫生服务市场的特点 供方 -- 医疗卫生机构（医院，诊所，药房， 预防保健，康复等机构） -- 卫生技术人员（医师，护士，药师， 卫技人员） 需方 -- 病人 -- 健康者 医疗服务的需求 疾病发生的事件（illness events） H = H0- ? + g(m) 系统因素（年龄，性别，遗传） 对医疗保健的信念（beliefs） 医疗服务者的建议（advice） 收入 医疗服务的价格（money price） 时间的价值（time price） 个体的偏好（preference） 需求增加可使价格及数量增加 需求的价格弹性 医疗卫生市场的需求及存在问题 市场配置卫生资源是根据收入, 支付能力和支付意愿，个人偏好而不是根据卫生需要 市场能破坏社会规范，如医生的责任性（responsibility）和社会的团结精神（solidarity） 医疗服务的供给 生产函数（投入转变成产出） 投入的成本及最终产品的价格 法律与管制 组织结构 完全市场需要的先决条件 有许多供方和需方 买卖双方成交有价格来决定（ price- takers） 没有外部的成本和效益 买卖双方均有充分的信息 没有进入或退出市场的障碍 市场作用的重要性 市场在某些情况下，能最优化的配置卫生资源 -- 技术效率（最小成本） -- 配置效率（由消费者决定产出） 许多卫生保健市场不是一个完全竞争的市场 即使是完全竞争的市场也不可能解决卫生资源的公平与配置问题 -- 需要立法规制 -- 还要有政府来提供卫生服务 医疗卫生市场可能存在的问题 垄断（monopoly） 由供方决定价格及产出的数量，制定最大利润的价格及产量 寡头垄断（oligopoly） 只有几个供方或组成卡特尔（cartel），设置进入障碍，保护供方的共同利益 购买者无能（buyer incompetence）不能判别技术质量, 只能了解服务质量 主体代理理论(principal-agent theory) 病人是主体，医生是病人的代理人，为患 者的疾病诊治 医患双方的医药信息是不对称的 医生可以引起诱导需求，病人被动接受 医生有较多的诊治手段和药品的选择权 医疗卫生市场的结构 许多医疗卫生市场只有少数供方 许多医疗卫生的供方受到法律准入的保护 专业学会犹如卡特尔寡头组织 “价格歧视”（price discrimination）提高了对弱势人群的价格 卫生服务产品的分类 公共产品（public goods） 福利产品（merit goods） 混合产品（mixed goods） 个人产品（private goods） 收入弹性（income elasticity） 收入弹性 = 数量改变% / 收入改变% 奢侈产品（luxury good） I.E 1 正常产品（normal good） 1 I.E 0 劣质产品（inferior good） I.E 0 公共产品的特征 具有非排他性（non-excludability) 具有用之不竭的性能（non-depletability) 个人没有激励去购买这些产品 高度覆盖率时，免疫呈现公共产品性质 政府应购买公共产品 个人产品的特点 大部分的医疗服务属于个人产品 特别是特需服务的产品 个人愿意去购买这些产品 可以充分发挥市场的作用 医疗卫生服务市场的失灵 医疗卫生服务市场是一个不完全的市场 -- 不确定性（uncertainty） -- 供需双方信息不对称（asymmetric knowledge） -- 效益的外延性（externalities） 不确定性 个体的发病及伴随的疾病负担是不确定的 治疗的方案有很大的差异，导致医疗保健的提供的不确定性 卫生干预的效果也是不确定的，导致医生过度治疗 患者对疾病治疗的不确定性，导致保险方具有风险去支付患者的超常费用 由于对卫生提供者技术的不确定性，需要对其规制及颁发执照 信息不对称 医生对医疗的过程比患者了解得更多 消费者比保险方更了解自己的健康状况 实行医疗机构医疗质量向社会公示制度 外延效益 外延效益可以是正向的或是负向的 传染病的预防和治疗 预防接种，灭蚊，疾病检疫 环境污染，抗生素使用，不注意的生活方式（如酒后驾车） 医疗市场的变化(1) 由供给与需求的自然平衡 对病人的竞争 积极的市场营销 发展病人的经纪业 达到地区的垄断优势 消费者主义(consumerism)的形成（注意可及性，