2026年社区护理专科服务工作计划.docxVIP

2026年社区护理专科服务工作计划

2026年，为深入贯彻落实《“健康中国2030”规划纲要》及《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，聚焦社区居民全生命周期健康需求，以“预防为主、防治结合、精准服务”为导向，进一步优化社区护理专科服务体系，提升服务精细化、专业化水平，现结合辖区实际情况，制定本年度社区护理专科服务工作计划如下：

一、总体目标

以“强基础、补短板、创特色”为核心，围绕慢性病管理、老年护理、妇幼保健、康复护理及健康宣教五大重点领域，构建“预防-治疗-康复-长期照护”全链条社区护理服务模式。全年实现以下具体目标：辖区65岁及以上老年人健康管理率保持95%以上，高血压、糖尿病患者规范管理率分别提升至90%、88%，失能/半失能老年人家庭护理服务覆盖率达100%，0-6岁儿童健康管理率稳定在98%，产后42天访视率100%；建立“社区-家庭-机构”联动的康复护理网络，术后/慢病稳定期患者社区康复介入率提升至85%；居民健康知识知晓率达92%，健康行为形成率达80%；社区护士专科化培训覆盖率100%，服务满意度保持95%以上。

二、重点任务与实施路径

（一）慢性病全程管理提质行动

针对辖区高血压、糖尿病、冠心病等常见慢性病患者（经2025年基线调查，登记患者约3200人），以“精准干预、动态监测、效果评价”为核心，构建“一人一档一方案”管理体系。

1.基线信息动态更新：1-2月完成全辖区慢性病患者健康档案复核，重点补充用药依从性、自我管理能力、家庭支持系统等信息，引入“慢性病自我管理行为量表（SDSCA）”进行量化评估，分类标注低、中、高风险人群（高风险人群定义为近1年发生过急性并发症或住院、血压/血糖控制不达标、合并3种及以上慢性病者）。

2.分层干预精准实施：

-低风险人群（约1800人）：每季度开展1次电话随访，通过“健康云平台”推送个性化饮食、运动指导（如为高血压患者定制“每日钠摄入≤5g”食谱模板，为糖尿病患者推送“15g碳水化合物等值交换表”），每半年组织1次小组健康沙龙（主题涵盖“四季养生与慢病管理”“药物储存与漏服处理”等）。

-中风险人群（约1000人）：每月1次家庭访视，重点观察用药反应、生活方式执行情况，指导使用智能血压计/血糖仪（配备率100%），数据实时同步至社区护理平台，护士每周分析数据并调整干预策略（如针对血糖波动患者，联合家庭医生调整用药时间或餐食结构）。

-高风险人群（约400人）：纳入“专科护士-家庭医生-家属”三方管理小组，每周至少1次面对面随访，指导家属掌握急救技能（如低血糖处理、心绞痛发作时的应急措施），每季度联合上级医院专科医生开展多学科会诊，制定个性化干预方案（如为合并心衰的高血压患者制定“限盐+体重监测+利尿剂使用”协同管理计划）。

3.效果评价闭环管理：每季度抽取20%患者进行管理效果评估，重点核查血压/血糖控制达标率、并发症发生率及自我管理能力提升情况（使用SDSCA量表复评）；12月开展年度总结，对连续2个季度达标的低风险患者转为“自主管理组”，给予健康积分奖励（可兑换健康检测服务或健康用品），对未达标者分析原因并调整干预方案。

（二）老年护理服务升级计划

针对辖区60岁以上老年人4800人（其中80岁以上高龄老人850人，失能/半失能老人210人），以“延缓功能衰退、提升生活质量”为目标，构建“评估-干预-支持”一体化服务模式。

1.老年综合评估全覆盖：3-4月完成全辖区老年人老年综合评估（CGA），使用“简易智能状态检查量表（MMSE）”“日常生活活动能力量表（ADL）”“营养风险筛查量表（MNA-SF）”等工具，建立包含认知功能、躯体功能、营养状况、社会支持的多维健康档案。根据评估结果，将老年人分为健康活跃型（ADL≥60分）、功能衰退预警型（ADL40-59分）、失能照护型（ADL≤39分）三类。

2.分类干预精准施策：

-健康活跃型（约3200人）：重点开展“银龄健康促进”项目，每月组织1次适老化运动指导（如八段锦、太极扇），每季度举办“防跌倒训练营”（内容包括平衡训练、家居环境安全改造指导），联合社区老年大学开设“慢性病预防”“中医养生”课程，鼓励参与社区志愿服务（如健康宣教志愿者），通过社会参与延缓认知衰退。

-功能衰退预警型（约1400人）：实施“功能维持干预计划”，由康复专科护士每周1次上门指导康复训练（如握力训练、步态训练），联合营养师制定“增肌饮食方案”（重点补充优质蛋白和维生素D），指导家属使用“老年功能状态监测APP”（实时记录老人每日活动量、睡眠质量），护士每两周分析数据并调整干预计划。

-失能照护型（210人）：推行“家庭照