从医保病历质量谈基金拒付成因.pdfVIP

· 526 · 解放军医院管理杂志2011年 6月30日第 l8卷 第6期 HospAdminJChinPIJA，Vo1．18，No．6，June30，2011 从医保病历质量谈基金拒付成因 胡庆华，胡 罡，朱 珊 (解放军第201医院医保办 ，辽阳 111000) [关键词] 病历质量；基金拒付原因；医疗保险管理 [中图分类号] R197．32 [文献标识码] B [文章编号] 1008—9985(2011)06—0526—02 病历作为医疗档案，具有法律效应。不仅是医疗、 多种因素共同导致医疗费用增长过快，特别在医疗市 教学、科研的第一手资料，也是医疗质量 、技术水平、管 场份额 占有率竞争愈发激烈的现实情况下，不乏有热 理水平综合评价的根据u。我国基本医疗保险(简称 衷经济效益和 自身利益追求的医院和个人，因而过度 医保)“第三方付费”模式的运行，给病历增加了新的 医疗、平均住院率增高、分解住院等违规违法行为时有 内涵，使其成为医保经办机构稽查定点医疗机构医保 发生，不同程度造成卫生资源不合理流失；医保经办机 基金使用是否规范、合理的重要依据 ，医保病历书写 构从而采取各种措施，加大对定点医院的监管和稽查 ， 质量的优劣，直接影响医保基金的拨付及医、患、保三 导致拒付病历发生率呈逐年升高趋势。 方利益，甚至引发纠纷。因此 ，完善和提高医保病历内 2 拒付病历主要成因 涵质量对保证医保基金合理使用 ，维护患者合法权益， 规避医保风险，具有重要的现实意义。 2．1 临床治疗用药 住院治疗用药存在不合理应用， 例如升级用药 ，超范围用药 ，超适应症用药，超指征用 1 一般资料 药，超剂量、超疗程用药，心脑血管疾病联合过多用药， 统计医院近4年医保中心抽检医保病历及拒付基 使用贵重营养药无说明，更换药品病程记录不做分析 金数据 (表 1)。 等，药占比例明显超标。 2．2 大型设备检查 在临床诊治过程中过度检查 ，应 表 1 2007--2010年医保中心抽检及拒付病历情况 用大型检查设备无适应证 ，将各部位彩超以套餐形式 做为常规检查 ，在患者检验项 目无明显变化情况下，多 次重复检验，特殊检验 、检查的阳性结果，不做记录、分 析和说明。 2．3 收费合理性 出院归档病历，诊疗过程记录不详 细或缺如，例如有大抢救 、大换药、cT收费，但病历无 相应记录或漏下医嘱，导致医嘱与检验检查报告单、治 疗单、病程记录及收费清单存在不一致现象。 近年 ，由于人口老龄化、耐药性增强、疾病谱改变 、 2．4 知情同意权告知 出院归档病历，缺如患者或家 一 次性耗材使用、高新医疗技术发展、药品费用增长等 属签字同意的医保住院患者乙类、丙类诊疗及用药告 知书。 [作者简介] 胡庆华，女，副主任护师，主任 ；电话：0419—3668532 (下转第530页) · 530 ·