克罗恩病并发腹腔脓肿的外科治疗策略.pdfVIP

2010年j】月 第4卷 第4期 ChinJOperPlo~．GenSure(F3ectronicEdition)．Noy2010．Vol4．No．4 除肠管要谨慎 ，应以 “引流脓腔，控制感染”为原则， 素，并通过窦道进一步行内镜检查 。即使有确切脓 术后再辅以药物控制CD发作、维持缓解。 肿存在 ，也要仔细确定其是否一定有急诊手术指证。 腹腔脓肿形成的机制在于CD炎症侵及肠道全 研究表明，单纯经皮穿刺引流仅仅缓解50．0％ 层，经常导致脓肿形成，并可能穿透邻近器官，而且 的患者，而一旦穿刺引流失败即需要手术干预，风险 很少有脓肿是 由于肠道病变发生远处血行播散而 极大，同时手术引流可更有效预防脓腔复发，而经皮 致。文献报道 CD合并腹腔脓肿可发于系膜间、肠 穿刺引流患者中1／3将在 1年 内接受手术治疗口f。 袢间、肠壁、腹膜后、肝周、脾周、腹壁等 ，主要发 Poritz等人 对回盲部 CD慢性穿孑L导致腹腔脓肿 生于腹膜腔内，其次是腹膜后脓肿，腹壁脓肿相对少 患者的引流策略加以改进 ，采用术前引流、1周静脉 见，罕见的还有肝脓肿、腰大肌脓肿等¨。脓肿经 抗感染、大剂量激素以及静脉营养，术前引流时间平 常发生于右侧回盲部，此处也是CD的好发部位，我 均为7．4d(5～11d)，后续的一期病变肠管切除吻 们的研究还发现脓肿经常好发于病变肠管附近 合获得相对较低 的CD复发率和手术并发症率。 (37／39，94．9％)，而 48．7％ (19／39)的患者脓肿发 Nagler等 早年研究则发现脓肿引流 6周后再手术 生于吻合 口附近。至于局部肠管病变与脓肿 的关 可导致术后肠瘘发生率显著增加，因而，脓肿引流后 系，国内外文献报道很少，13本的一篇文献报道只有 的手术时机选择不应耽误 CD原发病的处理。我们 50．0％的脓肿患者发生显著的肠管狭窄或肠瘘 ， 既往报道腹腔脓肿病例绝大多数行手术引流l引，主 说明脓肿发生于肠管病变恶化之前，但吻合 口病变 要原因在于患者来院时病情多较重，诊断明确，多行 进展于脓肿形成之前，这一点与我们的临床观察相 过相关非手术治疗无效后转入我院，手术指证确切 ； 类似。因此，CD并发的腹腔脓肿并不一定要切除 其次是我们把脓肿穿刺引流作为确定性手术前的一 病变肠管，尤其是既往无病变肠管切除史的CO患 种辅助措施 ，而非主要手段。尽管 36例手术患者中 者，为经皮穿刺引流脓腔提供理论依据，值得进一步 有 34例 (94．4％)行病变肠管切除，而且均恢复 良 研究。 好，但我们近期也加强对经皮穿刺引流技术改进，引 三、外科治疗策略 流的首选策略逐渐向穿刺弓I流转变。 CD并发腹腔脓肿 的治疗仍是临床 巨大挑战， CD合并腹壁脓肿相对少见，包括腹直肌鞘脓 没有有效脓肿引流的内科治疗显然是无效的。传统 肿(图2)和髂腰肌脓肿 (图 3)，占腹腔脓肿 的 的治疗方法是先期手术引流控制感染 ，二期再行病 0．4％～4．0％。Neufeld等报告 13例患者 ，发现 变肠管切除。但是，随着经皮穿刺技术的进步、新型 即使在脓腔得到有效引流之后，早期或后期病变肠 免疫抑制剂的出现 以及腔镜技术的进展，治疗策略 管的切除是必须的，这一点有别于腹膜腔 内脓肿的 有所改进 ，尤其是手术时机与方法有了新的选择。 处理，原因尚不明了。CD并发肝或脾脓肿则更为 1．经皮穿刺引流与手术引流的选择策略：游离 罕见，手术或穿刺引流之后建议附加后期病变肠管 穿孔型CD导致