克罗恩病并发内瘘的外科治疗原则.pdf

2010年 l1月 第4卷第4期 ChinJO1)erProcGenSIlrg(ElectronicEdition)．Nov2010．Vol4．No．4 道多为无对照的临床研究，且样本量较小：在英夫利 日新月异的今天，对 以往很多的外科手术适应证应 昔单抗(IFX)没有问世以前，曾有硫唑嘌呤(AZA)、 重新评价。有些可以尝试通过非手术的方法解决， 6一巯基嘌呤(6一MP)、环孢素或他克莫司等治疗 CD 如生物制剂治疗或营养治疗，甚至二者联合。即使 合并瘘管、胃结肠瘘或肠道膀胱瘘等的报道 ，但效果 采用手术治疗，在保证治疗效果的前提下，也应尽可 都很差 ，IFX的问世显著提高了瘘管型 CD的治 能选择微创治疗方法。对于全身状况较差或病情复 疗效果 。对于药物治疗反应较差的肠道膀胱瘘 ， 杂的患者，在手术过程中应采取损伤控制原则，并可 也有IFX治疗成功的报道。由于手术治疗直肠阴道 考虑多种治疗手段 (手术治疗与药物治疗或营养治 瘘或肛管阴道瘘的效果尚不能十分令人满意，且患 疗)联合应用。 者多希望保守治疗，因此药物治疗的报道较多，但效 最常用的手术方法是切除包括原发病灶在内的 果也均不理想，疗效最佳的 IFX也只能达到 33．0％ 病变肠管 (包括瘘管)，如果瘘 口两侧肠管均有明显 的完全愈合。营养治疗能够使活动期 CD得到缓解 炎症或瘢痕，应 同时切除，这种情况多见于小肠．／J、 以及改善患者的营养状态，但单纯依靠营养治疗治 肠瘘(图3)。如果瘘 口一侧炎症或溃疡明显，而另 愈内瘘成功的可能性较小。 一 侧为原发灶侵袭所致，本身病变轻微或无病变，则 1．手术时机及围手术期处理：CD的手术不是 对无病变的一侧肠管或脏器可进行修补，不必切除， 简单的技巧问题，关键是把握时机：无临床症状者不 例如回肠-乙状结肠瘘或十二指肠结肠瘘。对于回 一 定要手术，有症状者需要手术。症状严重或全身 肠一乙状结肠瘘 ，原发灶多位于回肠 ，而乙状结肠瘘 症状明显者 (如并发严重营养不 良或感染的内瘘) 口多为继发 ，因此在处理时只切除病变的回肠 ，乙状 如果对正规药物治疗无效则应积极准备手术治疗 ， 结肠做修补，没有必要将 回肠和乙状结肠两处病变 不可拖延手术时机，顽 固地依赖免疫抑制剂或糖皮 肠管均进行切除吻合，只有在乙状结肠受累严重或 质激素，全身激素治疗(相当于20mg泼尼松的激素 受累肠段较长时才予以切除。Young—Fadok回顾 了 使用超过 2周)会显著增加术后感染的发病率，应 90例回肠一乙状结肠瘘 ，48．0％进行乙状结肠修补， 尽可能在术前停用。嘌呤类似物对手术后感染的发 修补术并未增加术后并发症发病率。有趣的是术前 生率没有显著的影响 ，抗肿瘤坏死因子抗体对手 确诊的回肠．乙状结肠瘘行乙状结肠切除的比率加 术后感染并发症的影响尚有争议，应避免在手术前 倍，可能因为术前确诊者病变较重且症状更明显。 后 1个月内使用。伴有营养不 良或营养风险筛查得 对于回肠一直肠瘘或回肠．乙状结肠瘘 的患者，如果 分≥3的患者应进行围手术期营养治疗 ，营养治疗 结直肠局部炎症明显或周 围有脓肿，在进行回肠病 首选肠 内营养，如果肠 内营养不能耐受或有禁忌，可 灶切除的同时应进行近端结肠转流性造 口 。 给予肠内肠外联合或进行全肠外营养支持(TPN)。 胃结肠瘘和十二指肠结肠瘘通常由横结肠 CD 营养治疗不仅可以改善营养状态，还能减轻炎症反 或回一结肠吻合 口CD复发所致(图2)，常用的手术 应，诱导炎症缓解，降低术后并发症的发病率。 方法为结肠切除，受累胃可做楔形切除，也可将瘘 口 CD活