对新型农村合作医疗基金风险控制的探讨.pdfVIP

维普资讯 2008．3卫生经济研究 农村卫生 对新型农村合作医疗基坌风睑控制晌搽讨 杜长志，付培 中，付 胜 (重庆市江津区卫生局，重庆 402260) 中图分类号：R197．1 文献标识码：B 文章编号：1004—7778(2008)03—0027—02 新型农村合作医疗是以大病统筹为主的农民医疗 障意识较弱等原因，在 “自愿参加”的原则要求下，容易 互助共济制度，其补偿模式主要有两种：一是只补偿大 出现老弱病残参合、青壮年不参合的 “逆向选择”现象。 额医药费，二是大额医药费补偿和小额医药费补偿相结 导致参合人员发病率、住院率大幅度上升，加大了基金 合。不论是何种模式，从经济学角度分析，新型农村合作 风险。 医疗制度都应归属于风险型社会保险范畴 “】，其运行应 2．补偿方案不合理，不能合理分流住院病人 遵循社会保险原理。但 由于涉及群众较多、基金总量较 补偿方案是整个新农合制度的核心和基础，由于方 少、农村卫生服务能力不高等因素，新型农村合作医疗 案在补偿比、起付线的设计等方面不尽合理，加上村卫 与其它保险有较大差异，最突出一点是新型农村合作医 生室、卫生院医疗服务供给能力较弱，不能为合理分流 疗基金风险更大，这是新型农村合作医疗管理者必须高 住院病人发挥作用，导致二、三级医院病人较多，这不仅 度关注的问题之一。 会增加群众就医支出，而且会加大基金风险。 一 、 基金运行过程中产生风险的三大原因 3．服务包设计过大和医疗行为监管无力 新型农村合作医疗的管理体系是一个复杂、系统的 设计合理的基本医疗服务包，并加强对医疗行为的 有机整体，基金风险可产生于管理体系中的各个相关环 监管，这是防范基金风险的基础。但是 目前，基本医疗服 节，包括筹资环节、储存环节、就医环节、报销审核环节 务包设计过大，而且 由于医疗行为不规范及相关部门对 等险】。从整个制度设计角度分析，新型农村合作医疗基金 医疗机构的监管乏力，这必然会加大基金风险。 运行过程中产生风险的原因主要有以下三方面。 二、我区防范基金风险的主要做法 1．“自愿参加”导致 “逆向选择” 重庆市江津区新型农村合作医疗试点开始于 2003 虽然新型农村合作医疗要求以家庭为单位参加，但 年，近年来，每年基金使用率均保持在 82％以上，基金运 在实际操作中，由于宣传不到位、农民群众 自我健康保 行平衡，达到了 “以收定支、收支平衡、略有节余”的目 ◆ ● ’l计● ● ·● ,lti,● lllJl~ 1● j● I{11~ r● ,ill,● ● 进行采集、存储、处理、提取、传输、汇总加工，从而为新 府出资负责 ，乡镇卫生院、村卫生室的软件系统应纳入 农合工作提供全面的、自动化的管理及各种服务。从管 省级信息平台建设内容之中，既可节约成本，也易理顺 理要求出发，今后应进一步重视新农合信息系统的建 业务流程，实现省级管理的既定 目标。 设，开发其基金运行管理、风险预警等功能，逐步提升其 2．县级及以上定点医疗机构已具备HIS的，新农合 管理能力。 管理部门可考虑在评定定点医疗机构时将医院是否 自 2，按卫生部相关要求建设信息平台 愿提供数据接 口作为一个必要的考评条件，以降低信息 卫生部 关《于新型农村合作医疗信息系统建设的指