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蚌埠市房地产中介（评估、咨询、经纪） 机构备案申请表 机构名称： 填报时间： 基本情况 机构名称 法定代表人 （执行合伙人） 联系 电话 传真 办公地址 邮政编码 登记注册类型 成立时间 注册资本 营业执照到期日 经营范围 机构主要负责人及业务部门负责人情况（不含兼职人员） 姓名 年龄 职务 房地产 经纪人 注册号 文化程度 所学专业 工作年限 专业技术职务 股东情况 姓名 国籍 职务 房地产 经纪人 注册号 出资金额 出资比例 人人事档案存放单位 专职注册房地产估价师情况（估价机构填写） 姓名 性别 学历 职务 房地产估价师注册号 身份证 从事房地产估价 累计年限 备注 机构人员总人数（ ）人，有专业技术职务（ ）人，其中高级（ ）人，中级（ ）人；估价人员总数（ ），其中专职注册房地产估价师（ ）人，兼职注册房地产估价师（ ）人。 业绩情况 上年度完成房地产估价项目（ ）起，总建筑面积（ ）万平方米，总价值（ ）万元。 专职注册房地产经纪人情况（经纪机构填写） 姓名 性别 学历 职务 房地产经纪人注册号 身份证 从事房地产经纪 累计年限 备注 机构人员总人数（ ）人，有专业技术职务（ ）人，其中高级（ ）人，中级（ ）人；经纪人人员总数（ ），其中专职注册房地产经纪人（ ）人，兼职注册房地产经纪人（ ）人，经纪人协理（ ）人。 业绩情况 上年度完成房地产中介项目（ ）起，总建筑面积（ ）万平方米，总价值（ ）万元。 机 构 简 历 机 构 申 报 意 见 （盖章） 年 月 日 审 查 意 见 （盖章） 年 月 日 备 案 机 关 意 见 （盖章） 年 月 日