食管－胃底静脉曲张的治疗原则.pptVIP

食管－胃底静脉曲张的治疗策略 首都医科大学附属北京友谊医院 首都医科大学消化病学系 北京市消化疾病中心 张 澍 田 Outlines 急性静脉曲张出血的治疗 EV-B GV-B 防止曲张静脉首次出血（一级预防） 防止曲张静脉再次出血（二级预防） 定义： 食管－胃底曲张静脉属于门系静脉系统的侧枝(连接门静脉系统和体静脉循环的血管通路) 食管－胃底曲张静脉在门脉高压时形成，并常见于下段食管的粘膜下层。 食管－胃底曲张静脉的破裂出血是门脉高压的一种主要并发症，死亡率很高。 食管－胃底静脉曲张出血占所有上消化道出血的10～30%。 急性静脉曲张出血的治疗 首先应该进行复苏治疗，即确保呼吸通畅和稳定血液循环 (stop gap)。 补液四原则： 先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、见尿补钾 药物治疗，如奥曲肽、terlipressin，对高达80%静脉曲张出血的病人有止血效果，至少暂时有效。 急性静脉曲张出血的治疗(cont.) EVL作为EIS的替代疗法，其疗效和安全性逐渐为学术界所认可(90年代以来) 。 EVL的原理与弹性套圈结扎内痔的原理相似。 有关试验研究发现，结扎局部可产生缺血性坏死、急性无菌性炎症、浅溃疡以及疤痕所致的静脉腔闭塞。 急性静脉曲张出血的治疗(cont.) EVL与EIS相比，前者的再出血率为30%，后者为53%； 两组曲张静脉消失率无差别，但EVL组曲张静脉闭塞较快，为39天，EIS组为72天(P0.004)； 达到上述效果，EVL组平均实施3.4次治疗，EIS组平均实施4.9次治疗(P0.006)。 EVL组的并发症较EIS组少。 急性静脉曲张出血的治疗(cont.) EIS和EVL治疗可有效控制90%以上病人的出血。 EVL与EIS一样有效，但不良反应较少。 在严重的急性出血病人，应用EVL可能比EIS更困难。 急性静脉曲张出血的治疗(cont.) Binmoeller和Soehendra等认为，EVL是治疗食管静脉曲张破裂出血的首选方法，除非该患者以前曾接受过硬化治疗，以至食管壁僵硬不易行EVL。 急性静脉曲张出血的治疗(cont.) 食管－胃底静脉分为三区 胃底区(Ⅰ区) 胃食管连接部及其上方2.5cm的贲门食管区(Ⅱ区) 食管上区(Ⅲ区) Ⅱ区的粘膜固有层深静脉特别丰富 无论何种内镜下治疗方法，皆应尽可能使Ⅱ区的深静脉闭塞。 急性静脉曲张出血的治疗(cont.) 密集结扎：在食管静脉曲张患者的齿状线，顺序向上尽可能多地进行结扎(9例)；与接受标准EVL的患者进行比较(9例)。 密集结扎组平均治疗2次，首次平均结扎14.7个点，共结扎19.9个点，一个月后静脉曲张全部消失。 标准EVL组平均治疗2.2次，首次平均结扎5.7个点，共结扎9.6个点，一个月后33%(3/9)的患者静脉曲张消失。 急性静脉曲张出血的治疗(cont.) 密集结扎（DEVL）：自齿状线开始行结扎治疗（有效消除Ⅱ区的深静脉）。 每根曲张静脉的相邻结扎点距离约3cm左右，首次平均每例患者结扎11.32(8～21)个点，每根曲张静脉结扎2.83(2～6)个点。 第一次DEVL后静脉曲张消失率(4周)为50% (11/22)。 改良结扎法治疗食管静脉曲张的探索 改良 口侧→肛侧 首次8～18点，1～2次 传统 齿状线以上1～2cm始→口侧，间隔1～2cm 首次5～12点，1～2次 结果 EV消失：改/传＝6.6m/2.53m (P0.01) EV复发：改/传＝14.6m/8.53m (P0.01) 急性静脉曲张出血的治疗(cont.) GV出血是门静脉高压症的严重并发症之一。 对其活动性出血的治疗及再出血的预防，除药物治疗外，其他方法的选择仍存争议。 目前倾向于无论其合并EV与否，首选治疗方法为EIS和（或）静脉内注射Histoacryl。 近年有报道胃底静脉曲张结扎术也取得了较好疗效。 EIS常用的硬化剂 5%鱼肝油酸钠 (sodium morrhuate) 5%油酸氨基乙醇 (ethanolamine oleate) 1.0～1.5%十四烷基磺酸钠 (sodium tetradecyl sulfate) 无水乙醇 (absolute alcohol) 0.5～1.0%乙氧硬化醇 (polidocanol)， 对照研究并未显示哪一种或几种硬化剂联合应用的疗效更优 乙氧硬化醇的不良反应明显低于十四烷基磺酸钠 GV内序贯注射凝血酶 + 鱼肝油酸钠 成本较低（每例503.56元） 其有效率与EVL组和Histoacryl组相似（P＞0.05） 但GV消失率为零，明显低于上述两组（P＜0.01） 术中出血率较高 操作者承担的风险较大。 组织粘合剂（the tissue adhesives） n-丁基-2-蓝丙烯酸