病史书写的内容和技巧.pptVIP

重点问诊的方法与技巧 重点问诊是收集客观资料与其主观分析不断相互作用的过程 询问者的认知能力和整合资料能力 深入学习和掌握全面问诊的内容和方法 具有丰富的病理生理学和疾病的知识 具有病史资料分类和提出诊断假设的能力 特殊问诊的方法与技巧 缄默与忧伤 注意观察病人的表情、目光和躯体姿势，为可能的诊断提供线索 尊重的态度，耐心地向病人表明理解其痛苦并通过言语和恰当的躯体语言给其信任感 避免问题未切中要害或批评性提问，或因过多过快的直接提问 如患者因病伤心或哭泣、情绪低落，应予安抚、理解并适当等待，减慢问诊速度，使其镇定后继续叙述病史 特殊问诊的方法与技巧 焦虑与抑郁 鼓励焦虑患者讲出其感受，给予宽慰和保证应注意分寸，以免使其产生抵触情绪，交流更加困难 疑及抑郁症者应按精神科要求采集病史 多舌与唠叨 把提问限定在主要问题上；根据初步判断可巧妙地打断病人提供不相关的内容 仔细观察其有无精神科的思维奔逸或混乱情况 切勿表现出不耐心而失去患者的信任 特殊问诊的方法与技巧 愤怒与敌意 原因 患病和缺乏安全感 认为医务人员举止粗鲁、态度生硬或语言冲撞 处理 坦然、理解、不卑不亢的态度，尽量发现原因予以说明 切勿使其迁怒他人或医院其他部门。提问应缓慢而清晰，内容主要限于现病史为好 对个人史、家族史或其他敏感问题的询问要十分谨慎，或分次进行，以免触怒病人 特殊问诊的方法与技巧 多种症状并存 在其描述的大量症状中抓住关键、把握实质 注意排除器质性疾病的同时亦考虑其可能由精神因素引起，必要时可建议其作精神检查 初学者在判断功能性问题时应特别谨慎 说谎和对医生不信任 给予恰当的解释，避免记录下不可靠不准确的病史资料 感觉到病人的不信任和说谎时，不必强行纠正，待病人情绪稳定后再询问病史资料 特殊问诊的方法与技巧 文化程度低下和语言障碍 理解力及医学知识贫乏可能影响回答问题 语言应通俗易懂，减慢提问的速度，注意必要的重复及核实 注意区别患者因为过分顺从医生和对环境的生疏，虽未理解却对提问给予礼貌性的“是” 语言不通者最好找翻译，勿带倾向性，更不应只是解释或总结，有时体语、手势加上不熟练的语言交流也可抓住主要问题，反复核实很重要 特殊问诊的方法与技巧 重危和晚期患者 重危患者进行高度浓缩的病史及体格检查，经初步处理，病情稳定后，可详细询问病史 重症晚期患者应特别关心，对诊断、预后等回答应恰当和力求中肯，避免造成伤害，更不要与其他医生的回答发生矛盾 特殊问诊的方法与技巧 残疾患者 对听力损害或聋哑人，可用简单明了的手势或其他体语；谈话清楚大声、态度和蔼友善；请患者亲属、朋友解释或代述，同时注意患者表情；必要时作书面提问和书面交流 对盲人，应先向患者自我介绍及介绍现场情况，减轻其恐惧并获得信任，仔细聆听病史叙述并及时作出语言的应答，使其放心与配合 特殊问诊的方法与技巧 老年人 先用简单清楚、通俗易懂的一般性问题提问 减慢问诊进度，使之有足够时间思索、回忆，必要时作适当的重复 注意患者的反应，判断是否听懂，有无思维障碍、精神失常，必要时向家属和朋友收集补充病史 耐心仔细进行系统回顾，以便发现重要线索 仔细询问过去史及用药史，个人史中重点询问个人嗜好、生活习惯改变 注意精神状态、外貌言行、与家庭及子女的关系 特殊问诊的方法与技巧 儿童 由家长或保育人员代述 注意态度和蔼，体谅家长因子女患病而引起的焦急心情，认真对待家长所提供的每个症状 5—6 岁以上小儿可让其补充叙述一些有关病情的细节，但应注意其记忆及表达的准确性 精神疾病患者 有自知力的精神疾病患者，问诊对象是患者本人 对缺乏自知力的患者，其病史是从患者的家属或相关人员中获得，应结合医学知识综合分析，归纳整理后记录 中南大学 儿科学 Central South University 问诊的内容、方法和技巧 中南大学湘雅二医院 医学模式的转变 生物医学模式 生物—心理—社会医学模式 全球医学教育最基本要求 医学职业价值、态度、行为和伦理 必须具备医学科学基础知识 交流与沟通技能 临床技能 群体健康和医疗卫生系统 信息管理 批判性思维 诊治疾病的最基本方法 加强医患沟通交流、建立良好医患关系的重要手段 正确的问诊技巧和良好的沟通技能是获得系统、准确、客观病史资料的前提。 采集病史---重要意义 问诊的一般要求 开始时应该作自我介绍,尊称患者 先与患者进行简单的交流,缓解患者的紧张情绪 注意让坐或让患者摆放舒适的体位。 问诊的一般要求 注意文明礼貌用语，体现良好的职业道德和职业态度 注意保护患者的隐私权，取得患者的信任和配合 通过与患者的沟通交流，建立和谐的医患关系，获得系统准确的病史。 问诊的一般要求 问诊结束时，向患者致谢，感谢患者的配合。 问诊的