儿科完全病历.pptVIP

儿科完全病历 要求 病史采集必须真实、完整、系统、条理、规范。体查时应态度和蔼，动作轻柔、举止端庄，取得合作。 方法 按每4-5人一组，分别担任记录病史，做体格检查，整理原始资料（1小时），按儿科完全病历书写格式及内容，每人写一份交指导老师评阅（下次见习时交）。 儿科完全病历 病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 对儿科疾病发生、发展、诊断、治疗和护理的客观、全面、系统的科学记载 医疗工作的意义 科研工作的意义 法律层面的意义 儿科完全病历特点 1.一般资料 姓名、年龄(小时；5天；4月；1岁2个月)、性别、籍贯(省、市、县)、民族、现在住址、父母姓名、年龄、职业、住址。入院日期、病历书写日期、病史叙述者及其可靠性。 2.主诉 主诉多于一项时应按发生的时间次序排列。应简明扼要(20个字)。主要诊断与之相一致。 3.现病史 围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊治情况。时间、内容与主诉相统一。注意有意义的伴随症状。 儿科完全病历特点 4 .既往史 既往健康情况、疾病史、传染病史、外伤手术史 、输血史 、过敏史、系统查询（7岁） 。 5 .个人史 生产史+喂养史+生长发育史（3岁必须询问，3岁重点询问）；预防接种史；生活史。 6.家族史 耐心 细心 爱心 儿科完全病历特点 体格检查 血压：7岁测量 肺部：不叩肺移动度 心脏：7岁叩左右心界，7岁同成人 各年龄小儿呼吸、脉搏 年龄 呼吸 脉搏 新生儿 40~45 120~140 1岁 30~40 110~130 1岁~ 25~30 100~120 4岁~ 20~25 80~100 8~14 18~20 70~90 儿科完全病历 病例分型 根据病情的缓急、严重程度、预后等分A、B、C、D型。 A型：病种单纯，病情稳定的一般住院病人。 B型：病种单纯，需紧急处理的一般急症病人。 C型：疑难病人、预后较差的病人。 D型：危重病人。 儿科完全病历 书写规范 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 注意书写页眉与页脚，不许有空行、出格 不许有涂抹、刮擦 错别字 医学术语的规范运用 使用中文、通用的外文缩写 无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可用外文 一律使用阿拉伯数字日期和时间，采用24小时制记录 诊断的规范 书写应用蓝黑墨水、碳素墨水 完全病历格式 姓名： 出生地： 性别： 民族： 年龄： 现住址： 联系人： 联系方式： 入院日期： 记录日期： 病情陈述者： 可靠程度： 入院方式： 完全病历格式 完全病历 主述： 现病史： 既往史： 系统回顾： 个人史： 月经史： 家族史： 体格检查 实验室及器械检查 病历摘要 入院诊断: 病史记录者： 病史审阅者： 记录日期