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专题讲座 《中国心血管医师》2011年 第1卷 第3期 Expert Tribune 调脂药物对心血管疾病一级预防和二级预防的作用评价 丛洪良（天津市胸科医院 天津市心血管病研究所，天津市 300051） 众所周知，动脉粥样硬化是引发心血管疾病的最主要原 和循证证据。在稳定型冠心病患者中观察心血管终点事件的 因，人类抗击动脉粥样硬化性疾病已经走过了漫漫征 GREACE 研究证实，与安慰剂相比，常规剂量的阿托伐他汀（平 程。动脉粥样硬化有众多的危险因素，而血脂升高，尤其是 均 24 mg/d）使包括死亡、非致死性心肌梗死等心血管事件在 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高这个危险因素尤为重要。 内的主要终点事件降低 51%。在观察冠心病患者斑块变化的 1976 年，日本学者 Endo 从桔青霉菌提取液中获得美伐他汀， GAIN 研究中，随机给予阿托伐他汀 20 ～ 80 mg/d 治疗或常 开启了人类了解、认识和使用他汀时代的序幕。1986 年，研 规治疗，随访 12 个月后，使用 3D 血管内超声（IVUS）测定 究证实了他汀具有卓越的降胆固醇作用。随着对他汀类药物 斑块体积和斑块回声变化。结果显示，阿托伐他汀平均剂量 抗动脉粥样硬化、防治冠心病等方面临床研究证据的积累， 32.5 mg/d，使斑块的高回声指数增加 42%，显著大于常规治 人们认识到他汀不仅是降脂药物，更是抗动脉粥样硬化的基 疗。阿托伐他汀组斑块内部回声指数的改变证明其可能使斑块 石。但直至 2010 年，他汀在中国的适应证仍然仅限于高胆固 变得更稳定，降低了斑块破裂的风险。ESTABLISH 研究对接 醇血症，这一适应证名称的设定在一定程度上制约了他汀的 受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的亚裔急性冠状动脉综合征 临床应用，影响了动脉粥样硬化性疾病的规范化治疗。2010 （ACS）患者进行了研究，随机给予患者阿托伐他汀 20 mg/d 年，阿托伐他汀（atorvastatin）首先获得国家食品药品监督 或常规治疗，随访 6 个月，采用 IVUS 评估其冠脉斑块体积的 管理局批准拓宽适应证，用于冠心病或冠心病等危症合并高 变化。结果显示，阿托伐他汀 20 mg/d 使斑块体积减少 13.1%， 胆固醇血症或混合型血脂异常患者的治疗。这一信息标志着 显著逆转了动脉粥样硬化的进展，而常规治疗组动脉粥样硬化 他汀治疗已经突破血脂水平的传统羁绊，成为冠心病患者的 仍在进展。PROVE-IT 研究入选 ACS 患者，随机接受普伐他 一线治疗用药，对于在中国冠心病患者人群中实现更充分的 汀（pravastatin）40 mg/d 标准治疗和阿托伐他汀 80 mg/d 强化 他汀治疗具有重大意义，并将为中国冠心病二级预防注入强 治疗，结果显示，与普伐他汀相比，阿托伐他汀强化降脂使全 劲动力。 因死亡和主要心血管事件的相对风险显著下降 16％，总死亡率 冠心病一级预防是针对未患冠心病的人，通过各种方法 降低 28％。TNT 研究表明，与常规剂量 10 mg/d 相比，阿托 预防冠心病各种危险因素和冠心病的发生，即指针对未患冠 伐他汀 80 mg/d 显著降低主要心血管事件发生率达 22%，卒中 心病的人预防冠心病发生。冠心病的二级预防是指对已确诊 风险降低 25% ；ARMYDA 系列研究结果显示，术前给予阿托 的冠心病患者积极给予针对危险因素的干预治疗，以防再次 伐他汀显著降低 PCI 围术期不良事件发生风险。同时，使用瑞 复发冠心病事件（如心肌梗死、心绞痛、心力衰竭、心性猝 舒伐他汀（rosuvastatin）的 COSMOS、ASTEROIA 等试验也 死等），并减少不稳定