安全管理第四章人失误的分析与预防.docVIP

第四章 人失误的分析与预防 第一节 概述 按人失误产生的原因可以把人失误分为以下三类： 随机失误 系统失误：对工作任务的要求超出了人的能力范围；在正常作业条件下形成的下意识行动、习惯做法。 偶发失误 一些偶然的过失行为，它往往是事先难以预料的意外行为，如违反操作规程、违反劳动纪律等。 第二节 信息处理与人失误 信息处理过程中的人失误倾向 简单化 依赖性 选择性：对输入的信息进行快速的扫描并选择，按轻重缓急排序。 经验与熟练：条件反射式的行为在一些特殊情况下是有害的， 简单推断：眼前事物与过去经验相符合时。 粗枝大叶，走马观花 信息处理过程中的人失误表现及其产生原因 日本安全评价研究会根据人的信息处理过程总结归纳了化工企业生产操作过程中人失误的表现形式及其产生原因，将人失误分为五大类，每一大类中分别包含若干种人失误的表现形式。见下页表 调查发现，在接受信息和判断决策部分人失误所占比例最大，尤以“没确认”和“判断失误”发生最多。 A 没有正确提供和传达作业信息 没有提供、表达信息 信息的内容不明确或被误解 位置或传达的方法不适当，不能一目了然 环境条件不完善或受到环境的干扰（如黑暗和噪声等） B 识别、确认的失误 B1 没有感觉输入 正在听或看其他事物 感觉器官被遮挡（如戴墨镜、耳塞等） 感觉器官性能下降 B2 感觉错误 对长度、形状、距离、高度、速度及文字的阅读等感觉错误 错觉 仪表读数及文字读错 B3 辨认错误 形状和颜色相似的物品并列 记忆错误，记错了事物的性质或名称 B4 漏识 不懂得提供的信息（知识或经验不足） 时间紧迫，惊慌失措，没有注意到提供的信息 正在注意和思考其他问题 从事厌倦的单调作业或因疲劳而心不在焉 B5 没确认 自以为是，未予确认 认为同伴已经确认，而未加过问 C 判断、决策失误 C1 判断失误 记忆错误，用错了分析问题的理论和方法 过去虽知道但一时未想起来，继续以原来的习惯方式做事 有过类似的经验，不以为然，轻率从事 情况复杂，千头万绪，头脑混乱 重复单调作业，因疲劳而头脑模糊 C2 判断决策缺陷、忘记 时间紧迫，状态严峻，无思考余地 为他事缠绕。精力不集中 刚从紧张气氛中解脱，希望获得轻松 认为工作已结束，问题应当不复存在 C3 决策和动作失误 以为伙伴知道，自己既没做也不同对方联系 出现习惯性动作，反射性动作 未加思考，顺手就干 控制不住感情冲动，胡乱操作 拿不准主意，对手迟缓 其他 D 操作、动作失误 D1 姿势错乱 连续屈身后，不自觉地伸腰 起立时，身摇目眩 D2 动作错误（无意义的动作） 紧张之余，导致意识僵化 用力过猛、节奏过快，不合时宜 由于疲劳，动作失调，鲁莽 D3 动作遗漏（程序错误） 时间紧迫、事态严峻，跳跃程序，超前行动 连续从事单调作业，使程序混乱，遗漏操作 操作意外中断，致使后续工作失常 有心事，左顾右盼，操作程序错乱漏项 D4 选错了操作对象 分神于意外事物，弄错对象 形状、大小相同的开关并列，选择错误 D5 操作方向错误 操作不协调 心不在焉，反向操作 E 对操作后果确认失误（反馈失误） E1 对操作后果未觉察 操作后果无反馈 对反馈信息没辨认出来 把确认的反馈信息忘了 E2 对操作失误有觉察，但对发生在何处，因何缘故辨认不清  第三节 人失误致因分析 概述 费雷尔认为，人失误是由于下列3个方面的原因：①过负荷；②与外界刺激要求不一致的反应；③由于不知道正确的方法或故意采取不恰当的行动。 皮特森在费雷尔理论的基础上提出，事故原因包括人失误和管理缺陷两方面的原因；而过负荷、人机学方面的问题及决策错误是造成人失误的原因。 二 影响人失误的个人因素 1、硬件方面 生理状态 如疲劳、睡眠不足、醉酒、饥饿等情况引起的低血糖等生理状态的变化会影响大脑的意识水平。生产环境中的温度、照明、噪声及振动等物理因素及倒班、人体生物节律等因素同样会影响人的生理状态。 身体状态 身体各部分的尺寸，各方向用力的大小，视力、听力及灵敏性等 病理状态 疾病、心理或精神异常、慢性酒精中毒、脑外伤后遗症等因素会影响大脑的意识水平 药理状态 服用某些药剂而产生的药理反应容易导致人失误。 2、心理状态 恐慌、焦虑会扰乱正常的信息处理过程；过于自信、头脑发热也会妨碍正常的信息处理；社会、家庭的变化导致的情绪不安定会分散注意力，甚至忘了必要的操作；生产作业环境、工作负荷及人际关系等因素也会影响人的心理状态。 3、软件状态 包括技能的熟练程度、按规则行动的能力及知识水平。经过职业教育和训练及长期工作实践，可提高软件水平。 日本学者黑田把上述的生理的（physiological）、身体的（physical）、病理的（pathological）、药理的（pharmaceuti