2、糖尿病防治方案.docVIP

全国慢病社区综合防治示范点 糖尿病防治方案 中国疾病预防控制中心 慢性非传染性疾病预防控制中心 编 二○○五年十一月全国慢病社区综合防治示范点 糖尿病防治方案 卫生行政部门组织协调，各级疾病预防控制机构实施管理和评价，综合医院、健康教育机构提供技术指导和培训，社区卫生服务机构充分利用社区资源，掌握社区糖尿病及其相关危险因素流行情况，按照本方案的技术要求，落实社区糖尿病预防控制工作的各项具体措施。 第一章 目的和目标 一、目的 (一)开展社区糖尿病规范化防治工作，规范疾病预防控制机构、综合医院、社区卫生服务机构医务人员的糖尿病预防、诊疗等服务。 (二)加强社区糖尿病的三级预防工作，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，降低危险因素水平，开展患者管理，促进早诊早治，控制糖尿病及其并发症的发生和发展。 (三)建立当地政府领导，卫生行政部门组织协调，疾病预防控制机构、社区卫生服务机构、综合医院共同参与的社区糖尿病防治模式。 (四)健全社区糖尿病防治队伍，加强能力建设，提高我国糖尿病防治水平，预防和控制糖尿病及其并发症，提高患者生命质量。 二、目标 (一)加强社区健康教育和健康促进，在社区人群中普及糖尿病防治知识，控制行为危险因素，提高人群的健康意识。 (二)识别糖尿病高危人群，针对其危险因素进行健康指导与干预，减少或延缓糖尿病的发生。 (三)利用各种方式，发现糖尿病患者，提高糖尿病的早诊早治率。 (四)加强社区糖尿病患者的随访管理，提高糖尿病患者的规范管理率和控制率，提高糖尿病患者自我管理技能水平，减少或延缓糖尿病并发症的发生，提高患者生命质量。 (五)提高医务人员糖尿病防治的理论水平和技能，规范社区糖尿病防治行为。 (六)以社区卫生服务为基础，从群体防治着眼、个体防治入手，探索建立疾病预防控制机构管理与评价，综合医院协助确诊、制定个体化治疗方案，提供技术支持，社区卫生服务机构随访管理的糖尿病一体化管理模式和机制。 第二章 组织机构与职责 在社区糖尿病防治实践中，应强化政府在社区卫生服务中的职责，由当地政府领导，卫生行政部门牵头，疾病预防控制机构、医疗和社区卫生服务机构负责实施，并联合教育、社会保障和新闻媒体等相关部门共同参与。 一、卫生行政部门 领导、组织和协调社区糖尿病的防治工作，发展和制定有效的政策，积极开展多部门的合作，落实相关资源的保障措施。将糖尿病防治工作纳入社区卫生服务工作的考核内容，评价和发布当地糖尿病防治的工作计划和技术方案。 二、疾病预防控制机构 (一)市疾病预防控制机构 1负责本市的社区糖尿病防治工作，制定本市年度工作计划并组织实施； 2对区(县)疾病预防控制机构进行业务指导和培训； 3负责全市社区糖尿病防治工作的实施，并进行质量控制、督导、考核和评估； 4及时收集整理、分析本市糖尿病防治工作实施情况，研究防治策略，为制订相关政策提供依据。 (二)区(县)疾病预防控制机构 1负责本区(县)社区糖尿病防治工作，根据全市计划安排，制定本区(县)年度工作计划并组织实施； 2对社区卫生服务机构进行业务指导和培训，为社区提供适宜的防治方法和技术； 3掌握社区糖尿病及相关疾病、危险因素分布状况及趋势，及时与相关部门进行信息的沟通，制定或调整糖尿病防治的策略； 4对辖区内社区糖尿病防治工作进行质量控制、督导、考核和评估； 5收集、整理和分析本区(县)糖尿病防治工作实施情况，发现问题及时反馈，及时调整防治方案，协调解决防治方案执行过程中的具体问题。 三、社区卫生服务机构 负责组织实施社区糖尿病患者的筛查、初步诊断、登记、常规治疗、随访管理和转诊等。 1掌握社区糖尿病及相关疾病、危险因素分布的基本情况，根据全区(县)计划安排，制订和落实本社区糖尿病防治的实施计划； 2开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制糖尿病危险因素的知识和技能，促进社区人群普遍掌握糖尿病防治知识、转变对糖尿病防治的态度和形成良好的行为习惯； 3根据全市统一的模板和要求，建立社区居民个人健康档案，我积极组织社区居民健康检查等多种方式检出社区糖尿病患者； 4建立糖尿病患者管理信息库，并及时更新糖尿病患者的信息； 5对糖尿病患者实施分级分层随访管理，为患者开具健康处方，同时对病情和管理效果进行评估； 6督促糖尿病患者规律服药及采取合理膳食、运动等非药物治疗措施，密切注意患者病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况及时向患者预警，督促患者到医院进一步治疗； 7早期发现糖尿病患者的危急和疑难情况，并及时转诊到上级医院进行救治； 8对社区糖尿病防治工作进行自我质量控制和效果评价。 四、综合医院 1加强综合医院机会性筛查发现患者