以胸内脏器伤为主的多发伤早期处理和治疗.DOCVIP

临床医学论文-以胸内脏器伤为主的多发伤早期处理和治疗 【摘要】? 目的? 探讨以胸内脏器伤为主的多发伤早期处理方法。方法? 回顾性分析本院10年51例以胸内脏器伤为主的多发伤。男33例，女18例，年龄3～89岁，其中20～50岁41例。车祸撞击伤34例，挤压伤3例，坠落伤9例，刀刺伤5例。肺挫伤35例（其中双肺挫伤5例），气管损伤1例，主动脉破裂2例，心脏挫伤10例。合并一侧肋骨骨折34例，双侧肋骨骨折9例（其中浮动胸壁3例）,共损伤肋骨153根。伴血气胸35例（其中双侧血气胸3例）,合并颅脑伤7例，腹腔脏器15例（其中1例腹主动脉破裂），脊柱伤5例，长骨骨折12例，腹膜后血肿3例，骨盆骨折4例，泌尿系损伤5例，发生休克31例（占60.8%）。穿透性胸伤中，肺裂伤伴膈肌裂伤2例，心包伤并肋间血管破裂1例，心包伤伴脾破裂1例，心脏穿透伤并左股动脉破裂1例，均合并血气胸和休克。51例中，2处伤27例，3处伤14例，4处伤3例，5处伤6例，6处伤1例，共144处伤，损伤脏器81个。ISS:16～24分9例，25～50分34例，51～75分8例。结果? 7例入院后6h内死亡，ISS均在51～75分（占87.5%），死亡率13.7%。结论? 理想结果依赖于早期迅速诊断与正确处理和治疗，确定应用液体的量和质以维持合适循环容量。 　　【关键词】? 胸内脏器伤；多发伤；诊断治疗??? 　　胸内脏器损伤（含心肌挫伤、肺挫伤或裂伤、气管损伤、胸骨骨折、胸主动脉破裂）伴其他部位或脏器损伤，是一类致死性损伤，其早期处理和治疗面临挑战。回顾性分析本院10年（1990～2000年）收治405例胸部伤，其中以胸内脏器伤为主的多发伤51例（占12.6%），就其早期诊治进行讨论如下。 　　1? 资料与方法 　　1.1? 一般资料? 本组51例，男33例，女18例；年龄3～89岁，其中20～50岁41例。致伤原因：车祸撞击伤34例，挤压伤3例，坠落伤9例，刀刺伤5例。闭合伤中，肺挫伤35例（其中双肺挫伤5例），心脏挫伤10例，气管损伤伴纵隔气肿1例，主动脉破裂2例。合并一侧肋骨骨折34例，双侧肋骨骨折9例（其中浮动胸壁3例），共损伤肋骨153根。伴血气胸35例(其中双侧血气胸3例)。合并颅脑伤7例，腹腔脏器伤15例（其中一侧腹主动脉破裂），脊柱伤5例，骨盆骨折4例，腹膜后血肿3例。四肢长骨骨折12例，泌尿系损伤5例，发生休克31例（占60.8%），收缩压均70mmHg。穿透胸伤中，肺裂伤或膈肌裂伤2例，心包伤并肋间血管破裂1例，心包伤并脾破裂1例。心脏穿透伤并左股动脉断裂1例，均合并休克。51例中，2处伤27例，3处伤14例，4处伤3例，5处伤6例，6处伤1例，共144处伤，损伤脏器81个。 　　1．2? 损伤严重度评分［1］? ISS：16～24分9例，25～50分34例，51～75分8例。 　　1．3? 手术方式? 救治中行胸腔闭式引流30例，剖胸术10例，分别行肺裂伤修补，心包或心脏破裂修补，主动脉破裂修补，肋间血管破裂结扎，膈肌破裂修补术；剖腹术5例，行脾破裂切除或腹主动脉破裂修补，肝破裂修补术，开颅术2例，行颅内血肿清除术；长骨骨折内固定、外固定或残缺肢体截肢术12例；3例并发早期ARDS，3例并发心源性休克。 　　2? 结果 　　7例入院后6h内死亡，ISS均在51～75分（87.5%），死亡率13.7%（死于失血性休克或心源性休克2例，重度颅脑伤1例，主动脉破裂2例，心脏穿透伤并左股动脉破裂1例，气管损伤致呼吸道阻塞1例）。低于文献报道36.2%［2］。 　　3? 讨论 　　3．1? 早期诊断? 含胸内脏器伤的多发伤以闭合性为多见，损伤为多发性、隐匿性，生理紊乱重和死亡率高，是一个重要的临床问题。损伤程度与撞击物理参数（撞击速度、能量、撞击力）和胸部动力学响应参数（变形速度，粘连响应）间存在正相关指数或对整函数关系。特别在活体条件下，撞击过程中，胸腔内压力不均匀，应力波相互叠加的部位出现“应力集中”，引起胸腔内脏器损伤。在早期诊治中，特别是有胸廓损伤伴血气胸或并其他部位或脏器损伤，掩盖胸内脏器伤或满足于早期X线胸片对肺损伤显示不清而忽视胸内脏器损伤。尤其是闭合性心脏伤，往往由于其他伤情掩盖或早期症状不明显，更易忽视。心脏损伤在非穿透性胸部伤中其准确发生率难以确定。Kaye报道为14%［3］，本组10例占19.6%。由于早期缺少特异性诊断手段，其漏诊率高，本组早期漏诊8例（占80.0%），1例抗休克中心衰死亡，2例循环支持中发生心源性休克，经积极治疗而愈。本组肺挫伤早期漏诊9例占25.7%（9/35），其中3例大量输液，输血抗休克而发生ARDS。在严重胸部伤的多发伤的早期诊治中，高度警惕胸内脏器伤存在。在保持呼吸道通畅，对血气胸充分引流，循环相