肝移植术后非吻合口胆管狭窄的诊断和防治.DOCVIP

临床医学论文-肝移植术后非吻合口胆管狭窄的诊断和防治 ?? 肝移植技术已经成熟，长期生存率令人满意，但是术后胆道并发症的发生率仍然有10%～30%，其病死率近10%，被称为肝移植的“阿基里斯之踵”［1］。尤其是非吻合口胆管狭窄，随着胆管吻合口狭窄和胆漏等并发症减少，其所占比重逐渐升高。以往似乎只有再行肝移植有效，近年来肝移植后非吻合口胆管狭窄的治疗已经取得一些进步，使得临床有了更多选择。 ??? 1? 肝移植后非吻合口胆管狭窄的病因 ??? 本文所述的肝移植后非吻合口胆管狭窄指肝移植术后，发生于胆管胆管吻合口或者胆管空肠吻合口以外其他部位胆管的狭窄。绝大部分狭窄分布于肝门部左右胆管汇合处到肝内末梢胆管，在所有肝移植中发生率约为2%～9%，狭窄的部位通常为多个或者肝内弥漫性发生(76.2%)，单纯肝门部胆管狭窄约占35.4%，多数病例还伴有胆管铸型和结石形成，使情况更加复杂［2］。我科到目前为止共完成各种术式的肝移植128例次，胆道并发症发生率为9%，其中1例为肝内胆管弥漫性狭窄。目前认为非吻合口胆管狭窄形成的病因与以下几个因素有关： ??? 1.1? 肝动脉血栓 ??? 这是最早发现的与非吻合口胆管狭窄相关的肝移植并发症，除非肝动脉血栓很快被清除，或者侧支循环丰富，否则仅有脆弱血供的胆管几乎无可避免的会发生纤维化，导致管腔弥漫性狭窄，大约有一半非吻合口胆管狭窄患者伴有肝动脉血栓形成［3］。 ??? 1.2? 缺血性胆道损伤 ??? 据统计有2%～20%非吻合口胆管狭窄发生于正常血管灌流的条件下。这种病理改变和临床表现都与缺血性损伤相似，而且一项研究发现冷缺血时间延长或者肝动脉开放时间延迟与这种损伤出现几率呈正相关，提示冷保存时间或者热缺血时间过长会造成胆管上皮和胆管微血管损伤，而缺血/冷保存再灌注损伤可能是这种胆管损伤的主要机理［4］。 ??? ??? 1.3? 肝移植术式 ??? 供肝短缺促使活体肝移植、减体积肝移植和劈离式肝移植例数增加。这类需要解剖肝门的部分肝移植，由于不可避免的破坏一部分肝门部胆管血供使得肝门部胆管狭窄的发生率增加。由于这类部分肝移植占所有肝移植例数比重增加，使得肝门部胆管狭窄占非吻合口胆管狭窄的比重也增加了。在我国减体积和劈离式肝移植由于多在冷缺血条件下进行，冷缺血时间的延长可能会使肝移植后非吻合口胆管狭窄的比率更高。 ??? 1.4? 其他 ??? 供者年龄大、慢性排斥反应、并发巨细胞病毒感染、使用UW液以外的器官保存液、供受者ABO血型不符以及原发病为原发性硬化性胆管炎都可能是非吻合口胆管狭窄的独立发病因素［5］。 ??? 2? 非吻合口胆管狭窄的诊断 ??? 非吻合口胆管狭窄诊断的要点为确定狭窄是局限性的还是弥漫性的，局限性的狭窄部位在何处？狭窄的程度如何？是否伴有其他异常？如结石和胆管铸型等。 ??? 非吻合口胆管狭窄最早的症状通常为黄疸或者肝功能检查异常。腹部B超作为非侵入性检查方法是影像学检查的首选，但是由于敏感度不足，B超对非吻合口胆管狭窄的早期诊断价值有限。胆管造影是诊断早期肝内胆管狭窄的最敏感手段，也是确诊的金标准，可以发现胆管的狭窄、扩张、毁损及胆管铸型、结石形成等表现。一般按照以下顺序选择造影方法，可以减少创伤，经T型管胆道造影内镜逆行胆管造影(ERC)经皮穿刺胆管造影(PTC)。未放置T型管或者T型管拔出后可以选择ERC，但是胆道重建采用胆肠吻合方式的，由于内镜无法到达只能选择PTC。随着磁共振胆道成像(MRC)技术的发展，其对非吻合口胆管狭窄诊断的敏感性和特异性均超过90%［6］，并且MRC具有不受狭窄段限制，可以显示胆道全长，无创，可适用于出血倾向患者，可以反复检查进行跟踪对照等优点。 ??? 3? 肝移植后非吻合口胆管狭窄的治疗方法 ??? 3.1? 药物治疗 ??? 熊去氧胆酸和低脂饮食可能会对伴发于胆管狭窄的胆管结石和胆管铸型起一定治疗作用。此外熊去氧胆酸对于肝移植后硬化性胆管炎复发造成的非吻合口胆管狭窄有预防作用，在这类患者应该持续预防性应用［7］。虽然预防性使用抗生素可能无法减少胆管炎的反复发生，但是胆管炎发作时抗生素治疗也是必要的。对一些早期发现非吻合口胆管狭窄的病例，应用抗纤维化的药物治疗是否有效也在观察当中。3.2? 内镜和介入治疗 ??? 即通过ERC和PTC的球囊扩张和/或支架治疗，可以使75%患者痊愈。但是，这种方法只对28.6%的非吻合口胆管狭窄患者有显著疗效［8］。对于肝移植术后3个月内发生非吻合口胆管狭窄患者的疗效可能更好于3个月后才出现的患者。由于伴随非吻合口胆管狭窄发生胆石和胆道铸型的比例很高，对内镜和介入治疗技术要求亦高，不但操作时间长，而且通常需要反复进行，在有些病例中平行放置2～3个支架才可能会有效［9］。 ??? 内镜和介入