老年骨质疏松性髋部骨折的围手术期治疗进展.DOCVIP

临床医学论文-老年骨质疏松性髋部骨折的围手术期治疗进展 【关键词】? 老年骨质疏松性髋部骨折 围手术期治疗 骨质疏松症是以骨量减少、骨的微观结构退化为特征的，致使骨的脆性增加以及易于发生骨折的全身性骨骼疾病［1］。骨折是骨质疏松症最具破坏性的结局，严重危害老年人的身体健康，特别是髋部骨折，病人常常因卧床发生坠积性肺炎、深静脉血栓及肺栓塞、褥疮、泌尿系统感染等严重并发症而死亡，必须积极治疗。多数情况下以手术治疗为首选，达到减轻疼痛、恢复肢体功能、早期离床活动、减少并发症的目的［2］。但由于存在骨质疏松的基础病变，手术难度大，而老年人合并多脏器功能减退使得围手术期治疗也具有巨大挑战性，如果在围手术期出现严重并发症而致残、致死，将使手术本身毫无意义。有效的术前评估、治疗内科基础疾病、预防术后并发症和抗骨质疏松治疗是围手术期治疗的关键。 　　1? 手术时机　　　　延期手术还是急诊手术来治疗髋部骨折，仍存在争议。在全身情况稳定后多数病人的手术能够在72 h内进行，有研究表明，在24～48 h内手术可降低1年死亡率［3］。而Grimes等［4］通过对8 383 例髋部骨折病人的回顾性分析发现，入院72 h后实施手术并不增加远期(≤18年)死亡率，但褥疮的发生率增加2倍。术前内科评估有时是手术延迟的原因，Orosz等［5］通过对571 例髋部骨折病人的研究，总结手术延迟超过24 h的原因，52％是合理的常规内科评估时间，仅8％是因全身情况差而延迟手术，29％是由于手术间或手术人员紧缺。部分手术延迟是由于髋部骨折病人术前评估时缺乏明确的指导方案，组织多学科进行快速有效的术前评估，建立险情处理预案，是理想的解决方案。延迟手术可能会因为并发症的出现而丧失手术机会。因此，除危重患者外，高龄合并内科基础疾病者已不是手术禁忌证。如伤前能够自由户外活动，全身脏器无严重病变者，选择急诊手术；对暂无条件急诊手术的危重患者，经过7～10 d短期调整，待病情改善后再手术［6］。 　　2? 围手术期疼痛控制　　　　老年病人的围手术期疼痛控制施行起来有一定困难，需有内科和老年科医生的帮助。Morrison等［7］在一个541 例髋部骨折病人的前瞻性队列研究中发现，未控制的疼痛和使用派替啶镇痛是引起谵妄的潜在因素。在认知力完整的病人中，严重的围手术期疼痛使谵妄的危险性增加9倍。随后的研究［8］发现，静息时疼痛评分较高的病人住院天数显著延长(7.5 d，对照组6 d)，术后3 d能下地走动的显著减少，6个月时运动评分显著偏低。 　　3? 摔倒的预防　　　　大约90％的病例在髋部骨折前曾摔倒。大多数摔倒与病人自身的缺陷有关，如肌力差、步态平衡能力差、视力受损、关节炎、忧郁症、认知障碍及服用可增加摔倒危险的药物［9］。这就需要找出多个疾病之间的联系，加强用药监督。一项养老院病人的队列研究发现，加用苯二氮罩类或抗精神病药物使摔倒的危险增加11倍［10］。因此，建议尽量避免使用这些药物。髋部骨折病人是发生再次骨折的高危人群。12％的病人在髋部骨折的恢复过程中经历过再次摔倒。再次摔倒的主要原因包括高龄、大小便失禁和使用轮椅，50％的摔倒发生在由坐位转为站立时［11］。这些高危病人应被定为预防围手术期摔倒的目标人群，在体位变化应接受帮助。维生素D对预防摔倒有效，尤其是反复摔倒的病人。在一个122 例平均年龄85 岁的老年妇女的双盲随机对照试验中，连续3个月服用钙剂(每天1 200 mg)和维生素D3(每天800 IU)与单独服用钙剂相比，摔倒的危险减少49％。这种效果可能是通过改善肌肉骨骼功能间接实现的［12］。另一项随机试验对正在住院治疗的老年病人给予一次30万IU维生素D2，并没有减少摔倒的发生率［13］。 　　4? 术后并发症预防　　　　术后肺部并发症是髋部骨折病人围手术期治疗的重要一环。在一项8 930 例髋部骨折病人的分析中，包括呼吸衰竭和肺炎在内的严重肺部并发症发生率为2％，接近于严重心脏并发症的发生率(3％)。一般来说，心脏并发症发生于术后24 h内，而肺部并发症可延迟到术后4 d发生［14］，因此必须重视预防潜在的肺部并发症。由于具有血管壁损伤、静脉血流缓慢和高凝状态Virchow三联征，深静脉血栓形成和由此引发的肺血栓栓塞是髋部骨折老年人的重要术后并发症。抗凝药物治疗是预防深静脉血栓形成和肺血栓栓塞的有效方法。 　　4.1? 抗凝治疗? 抗凝治疗可以有效防止血栓形成和复发。多个研究对比了低分子量肝素和低剂量普通肝素，均显示低分子量肝素较低剂量普通肝素疗效优越，安全性高。磺达肝素是一种较新的抗凝药物，它是选择性因子X抑制剂，吸收快，生物利用度为100％，半衰期为17～21 h［15］。一项双盲研究对比了磺达肝素和依诺肝素在1 711 例髋部骨折病人术