脊髓型颈椎病前路椎体次全切手术减压策略.DOCVIP

临床医学论文-脊髓型颈椎病前路椎体次全切手术减压策略 【摘要】? 目的 探讨脊髓型颈椎病颈前路椎体次全切手术减压的方法和效果。方法 回顾性分析2004年11月～2006年11月86例脊髓型颈椎病颈前路椎体次全切除减压手术治疗脊髓型颈椎病患者的临床资料和随访结果。结果 80例获得随访，平均改善率为76.2%，优30例，占37.5%；良34例，占42.5%；好转14例，占17.5%；差2例，占2.5%。结论 脊髓型颈椎病颈前路椎体次全切手术，各环节得当、减压彻底方能提高手术疗效。 【关键词】? 颈椎病 前路减压 手术方法 疗效 ??? 随着脊柱外科的发展，颈椎病前路手术逐渐普及，其手术方法有多种，采用何种术式根据病程分型而定，但其目的都是对受压脊髓或血管进行彻底的减压。自2004年11月～2006年11月我院共对86例脊髓型颈椎病实施椎体次全切手术治疗，效果满意，现报告如下。 ??? 1? 临床资料 ??? 1.1?? 一般资料? 86例均为2004年11月～2006年11月解放军第四医院骨科收治的患者，男56例，女30例，年龄36～74岁，平均53.8岁，病程6个月～12年，平均18个月。 ??? 1.2?? 临床表现? 表现为四肢均有症状，上肢表现为手指的麻木、无力、持物困难，下肢表现为感觉过敏、无力、踩棉花感、易跌倒；胸腹部或双下肢明显的束带感；上肢或下肢生理反射消失或亢进；Hoffmann征阳性者36例，踝阵挛阳性24例；伴颈部僵硬、疼痛16例，头晕14例。伴有直肠、膀胱、性功能障碍8例。 ??? 1.3? 影像学检查? X线片示生物弯曲减少或消失，椎间隙变窄56例，合并发育性椎管狭窄40例，合并病变椎节不稳12例，局灶性后纵韧带钙化（OPLL）4例。MRI表现全部颈椎间盘变性突出及骨赘形成，黄韧带肥厚嵌压脊髓30例，多节段脊髓波浪形改变62例，病变脊髓变性T2加权脊髓信号改变（增强）34例，病变节段C3～521例，C4～652例，C5～713例。 ??? 1.4?? 临床功能评价? 术前按日本骨科学会（JOA）评分标准［1］，将病情分为四个等级，严重（0～4分）2例；重度（5～8分）26例；中度（9～12分）54例，轻度（13～16分）4例。 ??? 1.5? 手术方法? 全麻满意后，患者取仰卧位，肩下、颈后、头下垫枕及头圈，头后伸位，常规术野皮肤消毒、铺单。取颈前右侧锁骨上两横指处弧形切口，外端至胸锁乳突肌后缘，内端至颈前中线，切口全长5 cm，依次切开皮肤、皮下、颈阔肌，剪开套封筋膜（深筋膜浅层），找到颈动脉鞘与气管前筋膜间隙（深筋膜中层），剪开。钝性分离到椎前筋膜（深筋膜深层），剪开该筋膜及前纵韧带，至椎体前缘，双侧颈长肌内缘，置定位针，电透定位，确认颈椎间隙。于颈椎椎间隙表面用尖刀呈“扁矩形状”切开椎间隙，髓核钳伸入摘除其内的髓核及残留椎间盘组织，直至后纵韧带。咬除颈椎体大部分，至近椎管处用刮匙刮除至后纵韧带，用神经钩在颈椎体的后下缘探入椎管，用金枪钳咬除残存的椎体后壁骨赘及切除肥厚的后纵韧带，充分减压后硬膜恢复常状，搏动良好，冲洗术区。取髂骨，修剪成陷窝植骨栓，在台下助手牵引头部，将骨块嵌入椎间盘使其位置合适后钢板固定。 ??? 2? 结果 ??? 2.1?? 影像学评价? 颈椎生理弯曲恢复或基本正常66例，手术减压融合阶段全部骨性融合，MRI结果显示无明显致压物，有来自后路压迫10例，均在3～5个月后行后路减压。变形脊髓信号明显改善。 ??? 2.2? 疗效评估? 80例获得随访3～12个月，平均9个月，术后进行JOA评分，并计算术后改善率［2］，［改善率=（术后评分-术前评分）/（17分-术前评分）×100%］。改善率75%为优，本组30例；50%～74%为良，本组34例；20%～40%为好转，本组14例，0～19%为无变化，本组2例，优良率为80%。 ??? 3? 讨论 ??? 3.1? 切除椎体定位? 脊髓型颈椎病是颈椎间盘退变和退变本身压迫周围临近组织而引起的综合征。在多种因素的作用下，椎间盘退性行改变可发生在颈椎的多个阶段，可使脊髓多处受压而发病。椎体次全切除范围最多包含两个椎体三个间隙，多数情况下为一个椎体两间隙。为了确保手术效果，术前切除椎体的定位是手术的关键，无论是单椎体还是双椎体的切除要依据临床表现及影像学检查。根据临床表现确定的神经节段分布平面与MRI矢状位和额状位上压迫脊髓的平面应是一致，做到术前心中有数，术中电透定位要准确。 ??? 3.2? 椎体次全切除技巧? 椎体次全切时，椎体前外侧的折曲点是椎体切除减压宽度的骨性标志，切除宽度是椎体前面两侧颈长肌内侧15～18 mm。椎体切除选择上下两个椎间隙的椎间盘作为突破口，刮除椎间隙内组织至2/3部位，给切除椎体的深度和宽度提供参考水平。