溶栓治疗老年人急性心肌梗死的研究进展.DOCVIP

临床医学论文-溶栓治疗老年人急性心肌梗死的研究进展 【关键词】? 溶栓治疗老年人急性心肌梗死的研究 ?? 急性心肌梗死（AMI）是病变的冠状动脉并发粥样斑块破裂出血、血管腔内血栓形成，使冠脉闭塞而引起的心肌严重缺血、坏死。老年人群是AMI发生的高危人群。目前，随着治疗手段的完善及提高，病死率也在逐年减少。在这些治疗手段中，早期实施再灌注治疗是AMI重要的治疗方法。其中溶栓治疗尤其是静脉溶栓治疗可限制梗死范围扩大，减少左室功能不良，提高生存率，并以操作方便、价格便宜、疗效肯定，成为AMI的标准治疗之一。 ??? 1 定溶栓治疗的对象及时机 ??? 1.1 溶栓治疗的对象 对于ST段抬高的AMI老年患者只要没有禁忌证即可考虑行溶栓治疗。但是，对年龄≥75岁的老年人进行溶栓治疗的安全性和有效性还值得进一步研究。一些回顾性队列研究显示：65～75岁接受溶栓治疗者，30天病死率相对减少12％；76～86岁患者，溶栓后30天病死率显著增加。老年AMI患者常患有多支冠状动脉病变，合并有多种慢性疾病，常伴有多种高危因素，如卒中、心衰等，病死率明显高于一般成年人。面对老年AMI患者，临床医生面临困难选择：一方面，老年人是AMI死亡的高危人群，从收益与危险度比率来看，老年人又可能成为溶栓治疗最大受益人群；另一方面，老年人溶栓治疗出现严重并发症如颅内出血风险较大。这就需要我们仔细评估老年人溶栓治疗颅内出血的风险，对于有下列危险因素者应谨慎给予： （１）年龄≥75岁；（２）女性；（３）黑色人种；（４）既往有脑卒中史；（５）收缩压≥160?mmHg；（６）过度抗凝；（７）低体重［1］。同时老年人的溶栓方案应强调个体化，有学者提出“Gentle”方案即小剂量溶栓剂联合低分子肝素方案，患者30天病死率、出血及脑卒中并发症发生率显著降低。 ??? 1.2 溶栓治疗的时机 大量试验已证实：溶栓治疗获益最大的是那些症状发生后3h内接受溶栓的老人，而症状发生3～6h之间接受治疗收益就相对要小。“时间就是心肌”的观念应深入人心。而AMI患者从发病至接受治疗往往存 在时间延误，主要包括下列几个因素：（１）患者就诊延迟；（２）院前转运；（３）入院后诊断；（４）治疗准备的时间过长。因此，通过健康宣教，对大众普及有关医学知识，可缩短患者就诊延迟时间；装备良好的急救车辆，训练有素的急诊医生有助于早期诊断及实施“院前溶栓”方案。 ??? 2 溶栓药物的临床应用现状 ??? 现代医学治疗AMI是建立在心梗的发病机制上，即通过静脉注入纤维蛋白溶解药，使内源性纤溶酶原转变为纤溶酶从而由纤溶酶水解形成的纤维蛋白来溶解血块，使冠脉再通。目前临床上使用的溶栓药物可分成两代。第一代为以尿激酶（UK）、链激酶（SK）为代表的溶栓药物。第二代为以组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（tPA）。另外，第三代溶栓药物也即将在临床推广应用。 ??? 2.1 第一代溶栓药物 UK为我国目前应用最广的溶栓剂，其使用方便，价格低廉，无过敏性，但尿激酶能直接激活 循环中的纤溶酶原，对纤维蛋白无选择性容易引起全身性纤溶激活和出血危险。SK为国外应用最早，积累经验较多的溶栓药，但其主要特点是与纤维蛋白的结合能力很低，可引起全身纤溶激活，血浆纤维蛋白原明显下降和出血倾向，并且它具有抗原性，少数患者出现过敏反应［2］，因此给药前应静脉推注地塞米松3～5mg。 ??? 2.2 第二代溶栓药物 tPA是目前公认最有效的溶栓药，其安全性较UK和SK高，而该药治疗心梗的有效率为70％～80％，优于UK和SK，但由于tPA半衰期短需连续静滴，临床用药剂量大（100mg），故准确把握用药剂量是关键 ［3，4］。 ??? 2.3 第三代溶栓药物 近年来应用基因工程生物技术对tPA进行了结构改造，形成了不同的tPA突变体，如rPA、TNKtPA、nPA这些新的溶栓制剂正处于临床试验阶段，其特点为体内半衰期长，无须连续用药。在29个国家1000多家医学中心所做随机双盲临床试验中，对17000例AMI患者比较了TNKtPA（30～50mg，一次静脉推注）与rtPA（100mg，90min静脉滴注）的安全性和疗效。两组30天病死率均为6.2％，TNKtPA组和rtPA组的全部出血发生率分别为26.4％和29.0％（P＜0.001），大出血发生率分别为4.7％和5.9％（P＜0.1），这证明 TNKtPA治疗AMI大有希望。而且，根据患者的体重决定TNKtPA的剂量（0.53mg/kg）更合理、更安全［5，6］。此外，TPA的嵌合体（k1k2Pu）、PA和单抗的结合体以及天然溶栓剂如吸血蝙蝠唾液纤溶酶原激活剂和葡激酶已显示出良好的应用前景。 ??? 3 溶栓联合用药 ??? 现有的临床实践说明，单纯溶栓治疗的血管再通率并不十分理想，因此，必须考虑综合