手术治疗浮肩损伤的体会.DOCVIP

临床医学论文-手术治疗浮肩损伤的体会 【摘要】? 目的 总结浮肩损伤的临床特点和手术治疗方法。方法 1996年2月～2005年7月收治浮肩损伤患者27例，除2例行锁骨固定带固定外，其余25例均行手术治疗。其中，单纯行锁骨切开复位重建钢板内固定18例，同时行肩胛骨内固定7例，受伤至手术时间为4～14天，平均10天，术后1年对患肩进行Constant评价系统评价疗效，并总结对浮肩损伤的临床特点和治疗方法。结果 27例患者均经1年的随访，锁骨和肩胛骨折均愈合，肩关节活动度无明显受限，5例患侧上肢肌力较健侧稍减弱，创伤性关节炎2例，肱骨头肩峰撞击征2例。结论 浮肩损伤大多数病例可采取手术复位固定锁骨或肩锁关节，对于合并严重移位的肩胛颈骨折采用联合手术治疗，重建肩关节稳定，关节功能恢复满意。 【关键词】? 肩骨折 锁骨 骨折固定术 ??? 浮肩损伤是临床上少见的一种肩关节严重损伤。笔者曾在1996年2月～2005年7月收治浮肩损伤患者27例，2例行非手术治疗，仅用锁骨固定带固定，25例行手术治疗，结合27例患者的临床资料，参考国内外文献报道，对浮肩损伤的治疗进行初步总结。 ??? 1? 资料与方法 ??? 1.1? 一般资料? 27例均为1996年2月～2005年7月昆明市第一人民医院收治的患者，男18例，女9例；年龄25～60岁，平均48岁；左侧16例，右侧11例，致伤原因：交通伤14例，高处坠落6例，重物砸伤7例。并发症：颅脑外伤9例，肋骨骨折13例，脊柱损伤7例，骨盆骨折5例，血气胸6例，锁骨移位10 mm者26例，肩胛颈骨折移位10 mm者3例，27例中2例行锁骨带固定，25例行手术，其中单纯锁骨切开复位18例，3例肩峰L型钢板+肩胛颈骨折切开复位、钢板固定，4例肩锁关节钩钢板+肩胛颈骨折切开复位，钢板固定，受伤至手术时间为7～14天，平均10天，2例非手术在4～6周后行肩关节逐渐增加活动，手术组在1～4周后疼痛缓解后行肩部功能锻炼。 ??? 1.2? 方法? 先处理危及生命的损伤，等到病情平稳，能够耐受手术时，争取在伤后2周内实施手术。术前常规行肩关节前后位、穿胸位、腋位X线片检查，并行CT平扫及三维重建，对怀疑肩袖损伤者行MRI检查。在臂丛麻醉或全麻下，平卧位，锁骨骨折根据骨折部位选择切口，沿锁骨做横切口，处理锁骨骨折，暴露骨折，解剖复位，钢板内固定。改变体位，俯卧位，采用Judet入路，切口起于肩峰内侧，沿肩胛冈走行至肩胛骨内缘转向肩胛下角，切断并向外侧翻转三角肌后部纤维，沿冈下肌与小圆肌间隙进入。骨膜下剥离，暴露肩胛骨体部外缘，肩胛颈及盂缘后方骨折，术中注意勿损伤四边孔内的腋神经和旋肱后动脉及肩胛上神经血管。复位满意后，重建钢板按肩胛骨体部外缘及肩胛颈形状塑形固定，固定肩胛骨体，肩胛冈及肩胛颈。术后三角巾保护1～4周，疼痛消失后进行功能锻炼。锁骨重建钢板一般在术后1年左右取出，而肩胛骨钢板一般不予取出。 ??? 2? 结果 ??? 27例患者均随访。25例手术患者1年后取锁骨钢板23例，2例1年后失去随访，2例非手术治疗均获1年随访。按Constant评分，疼痛15分。日常生活能力20分，活动范围40分，力量25分，1年后评分：手术组平均90分，非手术83分，治疗效果满意。 ??? 3? 讨论 ??? 3.1? 浮肩损伤的定义? 1992年Herscovici等［1］将浮肩定义为同侧肩胛颈骨折和锁骨中段骨折，肩关节上部悬吊复合体结构破坏，肌肉收缩，上肢的重力造成关节盂骨折向远端及前内侧移位。导致肩关节内收、外展受限，关节漂浮，2001年Williams等［2］研究证实，喙肩韧带和肩锁关节韧带损伤是导致浮肩的关键因素，喙肩韧带的损伤不能直接表现，仅通过骨折块移位程度，MRI等间接判断，肩关节上部悬吊复合体结构为肩胛骨关节盂、喙锁韧带，锁骨外侧端、肩锁关节、肩峰组成，虽然喙肩韧带不属于肩关节上部悬吊复合体。但它是连接远近骨折端的结构。如肩胛颈骨折合并有喙肩韧带损伤，骨折将向内移位增加40%～60%。Egol等［3］把肩锁关节脱位的肩胛颈骨折也归入浮肩损伤的范围。目前浮肩损伤的定义及范围得到了普遍的认可。 ??? 3.2? 浮肩损伤的临床特点? 浮肩损伤的致伤因素为高能量直接暴力损伤，常合并其他损伤暴力直接作用于前胸、锁骨，造成锁骨及肋骨骨折，暴力继续传导作用于肩胛骨，造成肩胛骨的骨折。其临床特点是有以下几点：（1）高能量直接暴力；（2）常有合并伤；（3）骨折多不稳定；（4）治疗难度较大；并发症较多；（5）关节功能恢复不理想；（6）易漏诊、误诊。 ??? 3.3? 治疗选择? 对浮肩损伤的治疗存在着争议，尚未达成一致，争论在于浮肩损伤是采用非手术治疗还是手术治疗，手术单一固定锁骨还是同时固定锁骨和肩胛骨。20世纪70年代以前