胸椎黄韧带骨化症诊治的临床研究.DOCVIP

临床医学论文-胸椎黄韧带骨化症诊治的临床研究 ?????????????? 作者：曹正春，杨淮海，严进，唐杏 【摘要】? 目的 探讨胸椎黄韧带骨化症的诊断特点及改良手术的疗效。方法 总结我院落1995年至2005年收治的28例胸椎黄韧带骨化症的病人并对其手术疗效加以分析。结果 28例病人，随访6～36个月，平均23个月。术后JOA评分为6～11分，平均9.3分，恢复率为73.6％，优良率为84.5％。结论 临床表现结合CT及MRI检查是诊断胸椎黄韧带骨化症的有效手段，改良的外科手术方式安全可靠，手术疗效佳。　　 【关键词】? 胸椎；黄韧带骨化症；手术改进 　　胸椎黄韧带骨化症所致所致的胸椎管狭窄临床比较少见，临床表现复杂而且不典型，常用误诊而延误胸椎黄韧带骨化症的诊断和治疗，从而影响胸椎黄韧带骨化症手术的疗效。随着CT及MRI在临床的广泛应用，有效地提高了胸椎黄韧带骨化症的诊断率。但是胸椎黄韧带骨化症的手术难度大、风险大，给临床医师提出了更高的要求。我院从表面上看1995年至2005年共收治了25例胸椎黄韧带骨化症病人，对其手术方式作了一些改进，取得了良好的疗效。 　　1? 临床资料 　　1.1? 一般资料? 本组25例中男性16例，女性9例；年龄33～65 岁，平均53.5 岁，病程3～25个月。上胸椎黄韧带骨化症所致(2～6)12例，下胸椎(7～12)13例；累及单节段为18例，多节段7例。 　　1.2? 临床表现? 病人的起病较缓慢，起初下肢麻木(17例)，感觉异常(16例)，间隙跛行(10例)，单肢或双下肢无力(13例)，胸腹部紧缩感(9例)，下肢放射痛(10例)腰背部疼痛(9例)，病情进行性加重，晚期可出现截瘫。主要体征有单侧或双侧肌力减退(16例)，胸脊髓不同平面以下感觉减弱或消失(16例)，下肢的肌张力增高(9例)，浅反射减弱(11例)锥体束征阳性(13例)。 　　1.3? 影像学检查? 25例病人皆作TMRI检查，有22例同时作TCT检查。矢状位T1和T2加权像与相应病变水平蛛网膜下腔后部出现低信号，向前压迫硬脊膜及相应的脊髓。CT检查提示胸椎管明显狭窄，黄韧带骨化。 　　1.4? 手术方法? 患者俯卧位，硬膜外麻醉6例，插管全身麻醉19例。以病灶为中心，取棘突正中切口，范围包括病灶上下各两个椎体，剥离后显露两侧的椎板及小关节。用磨钻沿两侧椎板的外侧开槽，磨钻不能突入椎管，磨至椎管内层的骨皮层，然后于病变节段的上下正常的部位”开窗”2.0×2.0cm大小，采用上下会师的方法将骨化部分形成“桥状”，先将骨化部位的对侧的椎管充分扩大，紧贴椎管的侧壁截断骨桥，使其漂浮于椎管内，小心分离后取出。椎管扩大后，剩余狭窄部分很明显，然后紧贴骨化的黄韧带的侧方，以小骨刀小心地凿断骨化的黄韧带，小心地分离取山，予以减压.术毕患处放置橡皮管引流24～48 h。 　　2? 结??? 果　　　　本组25例，手术时间为120～180 min，平均为150 min，术中出血约500～1000 mL，平均680 mL，术后随访6～36个月。按照JOA评分及Hirabayashi恢复率［1］评价手术效果，评分标准：躯体感觉2分，下肢运动为4分，感觉2分：括约肌功能为3分，正常为11分，恢复率75％～100％为优，50％～74％为良，25％～49％为可，不及25％为差.本组25例患者术前JOA评分为下9分，平均为4.3分；术后JOA评分为6～11分，平均9.5分.恢复率为73.6％，优良率为84.5％。术后25例都作了CT检查提示椎管的减压充分，术后二例病人的功能恢复较差，此两例病人的病史已一年余，术后功能的恢复较病史在3个月的效果明显差。 　　3? 讨??? 论 　　3.1? 胸椎黄韧带骨化症的解剖特点［2］? 胸椎的椎板增厚骨质坚厚有时厚度达20～25 mm，关节突起增生肥大，向椎管内聚，特别是上关节突向椎管内增生前倾，压迫脊髓后侧方。黄韧带肥厚达7～15 mm。骨化后的黄韧带与椎板常融合成一整块骨板，使椎板增厚可达30 mm以上。多数骨质硬化，如象牙样改变。少数病例椎板疏松出血多。硬膜外间隙消失，胸椎硬膜外脂肪本来较少，因椎管狭窄后硬膜外脂肪消失而静脉瘀血，故咬开一处椎板后，常有硬膜外出血。硬脊膜增厚，有的病例可达2～3 mm，约束着脊髓。当椎板切除减压后，硬膜搏动仍不明显，剪开硬膜后，脑脊液搏动出现。多数病例硬脊膜轻度增厚，椎板减压后即山现波动。由上述病理改变可以看出，构成胸椎管后壁及侧后壁关节突韵骨及纤维组织，均有不同程度增厚，向椎管内占位使椎管狭窄，压迫脊髓。在多椎节胸椎管狭窄，每一椎节的不同部位，其狭窄程度并不一致，以上关节突上部最重，由肥大的关节突、关节囊与增厚甚至骨化的黄韧带一起向椎管内突入，呈一横行骨纤维嵴或骨嵴压迫