胰十二指肠切除术后出血的原因及处理.DOCVIP

临床医学论文-胰十二指肠切除术后出血的原因及处理 ???????????????? 作者：邢人伟，牟永华 ，牟一平 【摘要】? 术后出血仍是胰十二指肠切除术后致命性的并发症之一，本文通过回顾国内外文献中胰十二指肠切除术后出血的相关危险因素并介绍一些预防及治疗方法，以期对临床有所借鉴。 【关键词】? 胰十二指肠切除术；出血；危险因素；治疗；综述文献 ???? 随着医疗技术的不断进步，胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）的手术死亡率已经低于5%，但手术并发症的发生率仍然高达30％~40％左右，尤其PD术后出血，若处理不当，易致死亡。本文就近年来PD术后出血防治的研究进展作一介绍。 ??? 1? PD术后出血的危险因素 ??? PD术后出血的发生与患者一般情况、手术操作及疾病本身因素有一定的相关性。Balachandran等[1]对1989~2002年218例因壶腹周围肿瘤行PD术患者进行统计，共发生术后出血44例（20.2%），出血组与非出血组病例的临床资料进行对比分析，结果提示，高胆红素血症和胰空肠吻合口漏是术后出血独立危险因素。Srivastava等[2]对PD术前减黄的前瞻性研究也表明术前高胆红素血症是术后出血的一个危险因素。Choi等[3]分析了1994~2002年共500例行PD术的患者，38例术后发生出血（7.6%），其病例分析结果提示，腹腔内并发症（胰漏、胆漏及腹腔脓肿）与术后晚期出血呈正相关。Tien等[4]对402例PD术后胰漏的患者回顾性分析，发现腹腔感染及胆漏是PD术后胰漏并发大出血的独立危险因素。国内华赟鹏等[5]报道无其他并发症的消化道出血及腹腔内出血18例，仅2例死亡(11.1%)，而有其他并发症（吻合口漏，腹腔内感染，肝、肾功能衰竭）并存的21例术后出血者，12例死亡(57.1%)，后者死亡率明显高于前者。综上所述，高胆红素血症、吻合口漏和腹腔感染是PD术后出血的主要危险因素。近年来还发现内脏动脉假性动脉瘤破裂出血是PD术后迟发性出血的重要原因。多数学者认为术中淋巴结骨骼化清扫时对动脉壁造成损伤，极易使这些动脉血管壁变得薄弱，加之胰漏、胆漏及腹腔脓肿等的侵蚀，形成假性动脉瘤，如在创伤或剧烈活动等诱因下使得血压持续或暂时增高时，假性动脉瘤破裂引起腹腔内出血[3,6-7]。Choi等[3]报道，22例PD术后晚期出血中，9例为假性动脉瘤形成所致，其中5例源自胃十二指肠动脉，3例源自肝总动脉，1例源自肝固有动脉。Yoon等[7]报道了456例PD，其中术后出血21例，16例迟发性出血患者中8例为主要动脉的假性动脉瘤形成所致。故术中淋巴结骨骼化清扫亦是PD术后出血的危险因素。 ??? 2? 药物的应用 ??? 2.1? 生长抑素? 生长抑素是一种肽类激素，可抑制胰腺的内外分泌，也有抑制胃酸、胃蛋白酶分泌的作用。Shan等[8]对54例患者行随机对照实验，实验组27例术后静脉注射施他宁250 μg/h×7 d，对照组用生理盐水作安慰剂，结果实验组与对照组术后出血（0：3）及术后总并发症发生率（26%：52%）的差异有统计学意义（P均＜0.05），表明其对术后出血的预防有一定的作用。生长抑素在PD术后出血治疗中的应用研究未见报道，但有资料显示其在急性非静脉曲张性消化道出血中可减少再出血率（减少47%）[9]，而且实验研究表明其同时也可以减少正常胃黏膜的血流[10]。另外，上述显示胰空肠吻合口漏是PD术后出血的主要危险因素之一，而许多研究已表明生长抑素可抑制胰腺的内外分泌，降低术后胰漏的发生[11]，从而间接减少术后出血的机会。总之，生长抑素在PD术后出血防治中的作用还有待进一步大宗病例研究以得出确切结论。 ??? 2.2? 质子泵抑制剂? PD术后上消化道出血的发生率在20年前为 5％～14％，其中一个常见原因就是应激性溃疡，近年来因PD术后制酸类药物的使用尤其是质子泵抑制剂（PPIs）的问世已使其发病率有所下降。PPIs可作用于胃壁细胞胃酸分泌终末步骤中的关键酶H+-K+-ATP酶，导致壁细胞内H+的不能转移至胃腔中从而抑制胃酸分泌，其作用比H2受体拮抗剂更强，且作用持久。1997年，Khuroo等首次报道了PPIs在消化性溃疡急性出血中的应用，结果表明对再出血，输血量及再手术有明显的改善[12]。Lau等[13]对240例胃镜止血后的消化性溃疡患者采取随机对照双盲的实验研究方法，奥美拉唑组（120例）与安慰剂组（120例）30 d内再出血率分别为6.7%（8例）和22.5%（27例），而且可明显减少输血量及住院时间。 ??? 3? 外科器械的应用 ??? 近年来外科器械在PD手术中的应用有了新的进展：如Povoski[14]认为在PD中离断近端空肠系膜与肠系膜上血管的血供