早期胃癌与前哨淋巴结.DOCVIP

临床医学论文-早期胃癌与前哨淋巴结 ?【关键词】肿瘤?淋巴转移?前哨淋巴结活组织检查 ??? 胃癌的淋巴结转移状况是预后的最重要因素之一。转移淋巴结的清扫，尤其是微转移灶的清除，是胃癌根治的关键。广泛性淋巴结清扫（extended lymph node dessiction,ELND）一直深受胃肠肿瘤外科学者的推崇［1］，随着胃癌早期诊断技术水平的提高，如纤维胃镜的广泛应用，近年早期胃癌（earlystage gastric cancer,EGC）的比例明显上升，80%以上EGC无淋巴结转移［2］，这类病人行ELND显然是不合适宜的，而代之的是20世纪80年代逐渐兴起的局部切除、腹腔镜切除以及内窥镜黏膜切除（endoscopic mucosal resection,EMR）等微创外科治疗（minimally invasive surgery,MIS）。MIS的前提同样必须是保证根治，即达到D＞N的A级根治术标准。这就要求术前和/或术中必须准确评估区域淋巴结状态，清除所有转移（微转移）淋巴结，又能保留正常的区域免疫功能和部分脏器功能。减少并发症，降低复发率，提高生存率，改善患者的生活质量。前哨淋巴结（sentinel lymph node,SLN）示踪技术是一种新兴的理论上能准确评估区域淋巴结状态的微创技术。在黑色素瘤、乳腺癌的MIS治疗中已得到广泛应用，并被证实为准确而切实可行［3，4］，被称为“过去10年肿瘤外科最有影响的贡献”［5］和“乳腺癌外科治疗史上的一次革命”［6］。 ??? 1? SLN评估EGC淋巴结状态的可行性和必要性 ??? SLN被定义为最先接受原发肿瘤淋巴引流的淋巴结和首先可能发生微转移的部位［3］。SLN理论认为其组织病理学状态可以代表整个区域淋巴结状态，如果SLN阴性则其它区域淋巴结也不太可能发生转移［7］，因此SLN的检测结果可以作为是否应行淋巴结清扫的依据。SLN评估区域淋巴结状态的准确性和可行性，在乳腺癌的研究中已得到了充分的证明。有Roumen等［8］的Ⅲ期临床试验已证明了前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy,SLNB）阴性者不行腋窝淋巴结清扫术（axillary lymph node dissection,ALND）是安全的。目前一些研究已初步证明，SLNB评估胃癌的淋巴结转移的准确率可达95%以上，假阴性率可控制在5%以下［3，913］。区域淋巴结转移机率如果＜5%，不行ELND是可以接受的［14］，说明SLN对于胃癌的淋巴结状态评估准确可行［5］。Bilchik［15］等用1%异硫蓝检测126例，SLN成功率达96%，准确率为92%，8%发现异常淋巴引流（aberrant lymphatic drainage,ALD）而扩大清扫范围，并认为作为初始研究较Morton和Giuliano首先报道的黑色素瘤82%和乳腺癌66%的检测成功率更为理想。 ??? Kitagawa等［3］对T1N0期病例采用放射法，SLN成功率97%，诊断准确率达98%。2002年进一步报道145例，成功率95.2%,准确性98.6%，敏感性22/24例（91.7%）。SLN转移度明显高于非SLN（7.8% vs 0.3%,P＜0.01）［11］。Hiratsuka等［12］用2%专利蓝检测44例T1期和30例T2期胃癌病人，SLN成功率、敏感性和特异性分别达99%、90%和100%。其中T1期和T2期敏感性、特异性、准确率、假阴性分别为100%、100%、100%、0%和88%、100%、97%、13%。Miwa等［13］用2%专利蓝检测211例T1期病人，SLN成功率和准确性分别达到96.2%和98.0%。Ichikura等［10］报道62例，SLN成功率100%，阴性预测值为96%（47/49例）。国内曹其彬［16］傅熙博［17］等分别用亚甲蓝、美蓝抗人胃癌单克隆抗体（MAb3H11）检测SLN，成功率分别为99.2%、100%，T1期敏感性、准确率均为100%，T2期分别为96.3%、97.9%和87.5%、94.1%，SLN转移度明显高于所有送检淋巴结转移度。因此SLN能准确预测EGC的淋巴结状态［1113］，T1期成功率、准确率分别可高达99%、100%、100%。 ??? 胃癌的淋巴结转移是预后的最重要独立因素，决定术中淋巴结的清扫范围、术后精确分期和辅助治疗方案的准确制定，但目前尚无一种有效方法和手段能准确评估胃癌的区域淋巴结状态［13］。UICC1997年胃癌分期要求淋巴结检测总数≥15个，标准的D2淋巴结清扫术有数十个甚至上百个淋巴结。连续切片、细胞角蛋白免疫组化染色（IHCCK）、逆转录聚合酶链式反应（RTPCR）等虽可提高9%~33%的微转移灶［18］（Mic