怎样减少老年患者术后肺部并发症-.DOCVIP

临床医学论文-怎样减少老年患者术后肺部并发症? 老年患者手术后肺部并发症(postoperative pulmonary complications, PPCs)，包括肺不张、肺炎、支气管炎、呼吸功能不全的发生率远较心血管并发症(cardiovascular complications, CVCs)高，严重影响手术后的康复，增加医务人员的劳动和医疗费用，带来沉重的家庭和社会负担，同时也是老年患者围手术期死亡的重要原因之一。临床麻醉中往往重视非心脏手术CVCs的防治，实际上PPCs的发生率远较CVCs高，且住院时间和医疗费用均较CVCs多，应该引起麻醉医生的高度注意。 一、 PPCs的发生率 1.国外数据: 术后肺部并发症包括术后肺部并发事件（肺炎、支气管痉挛、肺不张等）和呼吸功能不全，其发生率因年龄、手术部位和麻醉方式等因素而不同。Filardo Fde A 等报道283例上腹部手术病人中69例发生PPCs,发生率:24.4%[1]。一项大型多中心回顾性调查表明，8930例60岁以上老年髋关节手术患者中有1737名出现PPCs, 发生率为19％，其中呼吸衰竭的发生率为2.6％，同组患者的心血管并发症为2％[2]。伴有COPD的患者有更高的PPCs发生率, 105名严重COPD患者中，37%发生了PPCs [3]。同样的小样本COPD 患者(59人)也有33.7%的术后PPCs发生率[4]. 2.国内数据： 四个医疗中心共提交有效病例2146份其中发生呼吸功能不全为66 人，发生率为3.08%他们的研究结果显示，冠心病史、ASA 分级、麻醉方式、术后镇痛情况、急诊手术、手术类别和大血管阻断是老年病人术后呼吸功能不全的相关危险因素[5]。谭为民等统计4年间手术治疗的330例60岁以上结、直肠癌患者术后PPCs发生的情况。结果显示330例中有72例出现PPCs，发生率为21．80％，死亡5例，病死率占全组患者的1．51％，占PPCs患者的6．94％。PPCs发生率与高危因素相关：年龄 〉80岁者PPCs发生率为42．30％；体重指数 〉25者为27．38％；有吸烟史者为37．00％；合并COPD者为33．56％；上腹部手术为37．39％；手术时间 〉2h者为24％[6]。 另一组327例腹部手术患者中有45例术后出现了PPCs，发生率为13．76％[7]。我院仅统计今年6个月无肺部疾患，65岁以上165名上腹部手术（胆囊除外）和髋关节手术患者，其术后PPCs发生率为12％。?二、影响PPCs发生的因素 1.肌肉松弛药：肌肉松弛药，尤其是长效肌松药影响呼吸肌的运动，减少肺通气，是术后PPCs的重要原因之一，肌松药的残余作用甚至可影响到术后一段时间。 2. 麻醉药：尤其是大剂量的麻醉药加深了麻醉深度，抑制了呼吸肌的兴奋性。这种抑制作用主要是源于麻醉药对神经元、传出神经至呼吸肌的兴奋传导速率的影响，而非单纯对中枢神经系的抑制。 3.影响呼吸肌工作的其他因素：手术切口痛限制了呼吸肌运动，减少了肺活量。胆囊引流或经食道的胃管吸引等机械性因素可能影响消化道的运动，使横膈肌的运动减少。这些尤其在肥胖病人较为突出。 4. 机械通气时可激惹炎性介质的释放，气道阻力的增加和呼气流率的降低，气道的高气压伤等因素也加重PPCs. 5.麻醉气体和气管内插管可妨碍气管上皮的纤毛运动，抑制上皮的分泌、排痰功能。 6.长时间的手术和麻醉能影响肺部的炎性细胞功能，上呼吸道的反射性咳嗽可受到影响，增加术后感染的敏感性。 三、PPCs的危险因素评价 PPCs的危险因素包括：年龄、ASA分级、吸烟史，肺部原发疾患、心衰、手术部位（胸、腹部手术危险因素最高）、手术时间、麻醉方式、长效肌松药、低蛋白血症等。肺功能测定对肺切除术的病人是必须的，但对PPCs的防治只是一个术前准备和改善肺功的有用工具，但不是评价PPCs的危险因素。 四、麻醉方式对PPCs的影响 1.全麻：全麻减少肺泡巨噬细胞的数量、增加肺泡毛细管的通透性、抑制肺泡表面活性物质的释放、增加NO合酶的活性以及增强肺血管对α-肾上腺素能受体激动剂的敏感性等。这些作用均可能促进PPCs的产生。另外，全麻还可引起肺部的机械性、结构性和功能性的改变，同样可能导致PPCs。全麻还对膈肌运动有显著影响，使膈肌的腹侧和背侧产生近乎抑制的位移，这就可能会使上部肺区通气过度而下垂部位的肺区通气不足。使用肌松药后的残余作用对PPCs的发生有重要的作用。 2.区域麻醉：有理论上的优点：①术后可行有效的镇痛；②减少对膈肌反射的抑制；③不使用肌松药；似可减少PPCs的发生。但实际上一些meda-分析结果表明，这些效果还不能肯定。因为，硬膜外阻滞可使其他的呼吸肌－肋间肌和腹肌运动受到影响，同时不能阻止通过膈