腹腔镜胆囊切除3059例临床资料回顾分析.DOCVIP

临床医学论文-腹腔镜胆囊切除3059例临床资料回顾分析 　　寇炳岳1，田博成1，顾学昌1，董圣杰1，田大伟　　　　　　　　　　　　【摘要】? 目的? 探讨腹腔镜胆囊切除手术（LC）手术适应证的选择、手术操作中注意的问题、有关的手术技巧，以及并发症的发生原因与预防。方法? 本文将总结我院自1997年10月～2004年12月开展LC3059例患者的临床资料。94.8%采用“四孔法”完成手术，4.87%采用“三孔法”完成手术。结果? 3059例全部治愈，中转开腹11例，占0.36%。同时合并其他手术（三镜联合9例，二镜联合307例），阑尾切除术39例，肝囊肿开窗术13例，小肠憩室切除3例，卵巢囊肿切除术21例，子宫肌瘤全子宫切除术4例。本组无死亡及严重并发症病例发生。结论? 采用腹腔镜胆囊切除术创伤小，恢复快，疗效确切，能缩短住院时间，节约医疗费用，减少肠粘连、肠梗阻，使胆囊切除达到最佳效果。??? ??? 【关键词】? 腹腔镜；胆囊切除；临床分析??? ??? 本文将回顾分析我院3059例行腹腔镜胆囊切除术（LC）患者的临床资料，对于手术适应证的选择、手术操作中注意的问题及有关手术技巧进行讨论，并对并发症发生原因及预防进行论述，希望对今后腹腔镜扩大手术范围有提示性作用。现将我院自1997年10月～2004年12月共3059例LC患者的临床资料、LC手术适应证、手术操作及并发症预防体会进行讨论，供同道参考。??? ??? 1? 临床资料??? ??? 1.1? 一般资料? 本组患者共3059例，其中男893例，女2166例，年龄17～84岁，平均61岁，病程6个月～22年。慢性结石性胆囊炎2127例，急性胆囊炎364例，胆囊息肉261例，胆囊结石、胆管结石307例。并存疾病高血压病315例，冠心病159例，糖尿病138例，慢性肝病42例，肝硬化9例，老年慢性支气管炎、肺心病23例，腹部有手术史者307例，分别为胃大部切除术7例，胆囊切开取石术49例，胃十二指肠溃疡穿孔修补术2例，脾切除术后1例，剖宫产术29例，子宫切除术17例，阑尾切除术41例，输卵管结扎术161例。??? ??? 1.2? 方法? 全部采用气管插管复合麻醉，术前大多数不留置胃管、尿管。术中取仰卧位，二氧化碳气腹压力10～13mmHg。三孔法或四孔法，解剖胆囊三角，分离切断胆囊管、胆囊动脉，顺性或顺逆结合剥离胆囊并止血，从剑突下孔取出胆囊。??? ??? 1.3? 结果? 3059例腹腔镜胆囊切除术，手术时间最长186min，最短13min，术后平均住院天数3.5天。中转开腹11例，占总例数的0.36%。2例胆囊癌。1例胆囊床迷走胆管胆瘘，再次开腹引流治愈。1例胆囊缺如，经开腹查找胆囊、术中胆管造影及术后强化CT肝胆检查均未见胆囊。1例肝硬化胆囊结石。术中胆囊床出血6例，因胆囊炎症、纤维化并与周围组织粘连严重及胆囊三角解剖不清中转开腹。以上病例均治愈，无手术死亡病例。手术成功率99.64%。??? ??? 2? 讨论??? ??? 2.1? 适应证的选择? 腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、恢复快、住院时间短的优点，是外科手术治疗胆囊良性疾病的首选方法，已得到国内外学者和患者的公认，但亦经常出现许多有关术中及术后并发症的文献报道，更应吸取教训，避免并发症的发生。LC本身有一定的局限性以及术者的技术和经验同时存在潜在的危险性，因此严格选择适应证，不断总结经验，提高腹腔镜医师的技术水平，才能最大限度的降低LC的副损伤发生率，减少并发症的发生。结合我院开展情况，笔者体会到：术中及术后并发症往往与术前手术难易的判断、准确掌握好手术适应证有关。应从以下几个方面去分析、判断与选择较为合适。??? ??? 2.1.1? 病史的了解? 基础病史了解诊断治疗过程事关重要，包括：（1）病程长短与手术有关，病程长则手术难度大，病程短则手术相对好做。（2）发病情况及发作频率，每次发作时间长，发作间隔期短且用药不佳者往往术中粘连严重，手术难度较大。（3）急性发作期患者且伴有轻度的中毒症状者手术难度较大。??? ??? 2.1.2? 术前诊断? 综合临床症状、病史、体征及有关检查（胆囊B超）往往诊断易于明确，但是否行LC应排除合并肝内外胆管结石。笔者认为术前要了解胆总管情况，若B超提示胆总管直径约8～10mm者应谨慎［1］。B超提示有胆总管结石或胆总管直径＞10mm者不做LC。如有胆绞痛及轻度黄疸者更应注意，应做B超反复检查，或行强化肝胆CT检查，有条件的应行十二指肠镜乳头造影，明确胆管扩张原因，并做好相应处理，再行LC治疗，更为妥当。??? ??? 明显的急性坏疽性胆囊炎及B超提示胆囊壁厚＞4mm且三角区不清者，应慎行LC。但随着手术技术的提高，此类手术