病例分享——缺血性脑卒中的分层管理.pptVIP

病例分享 -缺血性脑卒中的分层管理 长治医学院附属和平医院神经内科 张沁丽 病例介绍 患者王某，男性，62岁 主 诉：头晕伴左侧肢体无力4小时； 现病史：起病急！患者于入院前4小时无明显诱因突然出现头晕，伴左侧肢体无力，无视物旋转、发热、抽搐、大小便障碍等症状，急就诊于我院急救中心，行头颅CT示“未见明显异常”，以“脑梗死”收住院，患者自发病以来，精神差，未进食，未大小便。 病例介绍 患者王某，男性，62岁 既往史：既往有高血压病史10余年，血压最高可达160/100mmHg，平素口服利血平治疗，血压控制在130-140/90-95mmHg水平，否认糖尿病史。 个人史：无烟酒嗜好。 病例介绍 体格检查： T:36.4℃,P:60次/分，R:16次/分，BP:136/77mmHg,心肺腹未见异常，专科检查：意识呈嗜睡状态，左侧瞳孔不规则（眼部外伤），对光反射灵敏，右侧瞳孔直径2.5mm，对光反射灵敏，双眼球各方向活动充分，无眼震，双鼻唇沟对称，伸舌居中，左侧肢体肌力Ⅴ-级，肌张力适中，全身感觉对称存在，腱反射（++），左侧病理征（+)。颈软无抵抗，Kernig征（-），NIHSS评分：3分。 病例介绍 辅助检查： 血常规、凝血系列均正常； 生化16项：球蛋白：31.2g/L；随机血糖：7.11mmol/L；血钾：3.37mmol/L； 心电图：窦性心动过缓 心电图大致正常； 头颅CT：未见明显异常。 病例介绍 初步诊断： 脑梗死（椎-基底动脉系统供血区） 大动脉粥样硬化性？ 动脉-动脉栓塞？ 高血压病2级（极高危组） 诊疗计划（第一阶段)： 患者NIHSS评分低，无溶栓指征； 抗血小板聚集(拜阿司匹林 300mg po） 稳定斑块（阿托伐他汀钙 40mg po) 暂停降压药，监测血压、稳定电解质 神经保护、中药活血化瘀 完善TCD、颈部血管彩超、心脏彩超、头颅MRI、头颅CTA检查 病例介绍 病情转归： 患者入院6小时后意识转清，肢体肌力恢复，头晕明显缓解。 相关辅助检查的完善（入院第2天)： 肝、肾功能、空腹血糖、大小便均正常； 血脂：TG:1.78mmol/L，LDL-C:2.90mmol/L， HDL-C：0.88mmol/L 超敏C反应蛋白：34.53mg/L（↑）； 同型半胱氨酸：15umol/L; 病例介绍 相关辅助检查的完善(入院第2天）： 病例介绍 相关辅助检查的完善(入院第2天）： 病例介绍 相关辅助检查的完善(入院第2天）： 病例介绍 相关辅助检查的完善(入院第3天）： 病例介绍 相关辅助检查的完善(入院第3天）： 病例介绍 相关辅助检查的完善(入院第3天）： 病例介绍 相关辅助检查的完善(入院第6天）： 病例介绍 结合病情转归及相关辅助检查，诊断进一步明确： 病例介绍 诊断依据： 病例介绍 诊断依据： 病例介绍 诊断依据： 病例介绍 诊断依据： 病例介绍 病例介绍 治疗（第二阶段）： 病例介绍 治疗（第二阶段）： 病例介绍 治疗（第二阶段）： 稳定血压： 停用利血平 加用拉西地平 4mg 1/日 po 监测血压 卒中降压药物分层选择 病例介绍 出院医嘱： 氯吡格雷 75mg 1/日 po 阿托伐他汀钙 20mg 1/日 po 拉西地平 4mg 1/日 po 定期复查血脂、肝功能、肌酶 不适随诊 病例介绍 治疗结果（一个月后随访）： 临床症状明显改善： 头晕消失，肌力恢复 血脂达标： LDL-C:2.06mmol/L 肝肾功能： ALT ： 28IU/L, AST ：25 IU/L,