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血浆容量扩充药 广东医学院附属医院麻醉科 刘 欣 概 述 概念 血浆代用品，高分子化合物?胶体溶液或乳剂 适当浓度近似或高于生理值胶体渗透压 输入血管后可在一定时间内维持或?血容量 血浆容量扩充药 (plasma expanders) 常用扩容药 Crystalloid：时间短暂、易?edema Blood ：价格昂贵、不良反应较多 Colloid ：改善微循环，不能完全替代血液 共有的不良反应 类变态反应 ?机体抵抗力 非特异性免疫 细胞免疫、体液免疫 凝血障碍 凝血因子稀释 分子大小、剂量高低有关 热源反应 制剂质量有关 肝功能障碍 转氨酶一过性升高 理想的血浆代用品的条件 无毒性、无抗原性、无热源性 输注后能在血管内适度存留 较易排除体外或在机体代谢 有效剂量范围内 对血液有形成分和凝血系统无明显干扰 对主要脏器无明显损害 对机体内环境平衡无明显的不良影响 性质稳定，在不同的温度下可长期保存 右旋糖苷（dextran） 【体内过程】 肾阈值为55，000，低右更易经肾脏滤过 体内有效半衰期：低右6h，中右12h 50~70%经肾原型排出，其余经肝代谢 【药理作用】 1g??血容量18ml，?凝血与分子量、剂量有关 低右??血小板+红细胞聚集、?粘稠度、?凝血 酶??微循环 (microcirculation) 临床应用与不良反应 【临床应用】 临床常用制剂：中右 70，000+低右 40，000 中右主要用于 hypovolemic shock，1g·kg-1，≤1.5g·kg-1 低右还用于预防ARF、脂肪栓塞，血容增加明显，持续时间短10~15ml·kg-1/24h 【不良反应】 类变态反应：停药后即可消失 肾衰竭：RBF?易发生，肾功能受损慎用 凝血障碍：血小板?+出血性疾病禁用 羟乙基淀粉 (hetastarch,HES) 【体内代谢 】 肾阈值分子量5000以上，注射后大部分经肾排除 少量从粪便排除，极少量参与代谢 三时相：18%快速(2h) 17%中速(8.5h) 30%慢速(67h) 【作用机制】 平均分子量与扩容效果正相关 取代级（MS）与循环停留时间正相关 国产706带血浆扩容有限、抑制凝血，1000ml/24h 6%HES，中分子低取代级，扩容100%，4h，显著? CI、氧供，?SVR，?渗透压显著≈清蛋白，33ml/kg 万汶（voluven）：新一代HES，长期应用无蓄积， 肾功能无影响，凝血功能影响最小，可用于婴幼儿 临床应用 防治各种原因的低血容量休克 血栓性疾病、体外循环预充 红细胞保存液及预防ARF 不良反应 过敏样反应：可能是体内代谢产物直接激活补体或激肽等诱发 凝血功能影响 明胶制剂（gelatins) 变性液体明胶 改良明胶或琥珀酰化明胶，其代表如gelofusine 维持有效血容量时间为3~4小时 临床应用较多，接近生理，没有明显剂量限制 尿素桥联明胶多肽 其代表是血代（haemaccel）和国产菲克血浓 70%的大分子长时间停留在循环 80%于48小时内经肾脏滤过 临床应用 主要用于防治低血容量休克、体外预充、血浆置换 不良反应 主要为变态反应，可能与组胺释放有关 全氟碳化合物（PFC） 特点 具有载氧能力，主要物理结合，须高浓度氧 抗休克作用优于羟乙基淀粉 化学性质稳定、无毒，大部分由肺排除 无须配型及交叉试验，不影响氧离 热稳定性差，需低温保存 临床应用 失血性休克、CO中毒、器官或断肢保存 禁用于肺功不全、肝肾功能障碍等 不良反应 组织纤维化、粒细胞自限性急性反应、一过性BP? 输注速率≤0.2ml·kg-1·min-1 血浆容量扩充药的评价 生化特性 血液稀释 血液扩容 胶体液对比 围术期液体选择 晶体液与胶体液--用于血液稀释 组织氧合 晶体液超负荷 如净液体潴留67ml/kg/d可引起肺水肿 Arieff AI, Chest, 1999 如液体负荷6L/24 小时，肺部并发症? Christopherson I, Anesthesiology, 1993 急性超负荷的盐水排出体外(22ml/kg需2天) 组织水肿风险? 胶体溶液--容量补充 扩容效果好，增加血容量 快速恢复血流动力学 输入量少，组织水肿少 增加心输出量和DO2 过敏 、价格比较昂贵 万汶（6% HES 130/0.4）的扩容效果(Waitzinger et al., 1998) 贺斯与毛细血管渗漏综合征 CLS (Capillary Leak Syndrome) 毛细血管内皮细胞损伤?血管通透性??间质水肿如肺泡水肿，气体交换受限?组织缺氧??毛细血管内皮细胞损伤?恶性循环?器官功能障碍 主要表现： 全身水肿、血液浓缩、低蛋白血症