第32章 妇科恶性肿瘤 正式.docVIP

第三十二章 妇科恶性肿瘤 妇科恶性肿瘤主要包括卵巢癌、子宫颈癌、子宫内膜癌、输卵管癌、外阴癌、阴道癌以及滋养细胞肿瘤等。输卵管癌的诊断、治疗原则和预后与卵巢癌相似，故本章不复赘述。 卵巢癌 一、概况 （一）发病情况 卵巢癌是一种高度恶性的妇科肿瘤，有特殊的生物学规律和复杂的组织类型和治疗方式，手术治疗原则有别于其他恶性肿瘤。卵巢癌占所有肿瘤的4%，死亡率占肿瘤死亡率的5%，居女性恶性肿瘤死亡率的第五位。目前，卵巢癌的发病率居妇科恶性肿瘤的第二位，死亡率超过了子宫颈癌和子宫内膜癌之和，城市女性卵巢癌的发病率呈缓慢上升趋势，1999年上海市卵巢癌的发病率9.9/10万，而子宫内膜癌和子宫颈癌分别为7.9/10万和3.5/10万。当诊断为卵巢癌时，70%的病人已到了晚期，因此寻找早期诊断方法，进一步认识卵巢癌的发生和发展规律，探索更为有效的多学科治疗手段，延缓肿瘤复发，是卵巢癌诊断和治疗过程中所面临的实际问题。 （二）织学类型 卵巢癌组织类型复杂，原发性卵巢癌主要分为三大类。 1、上皮性肿瘤 是最常见的卵巢肿瘤，卵巢上皮癌占卵巢恶性肿瘤的80%~90%，来自卵巢表面的生发上皮，或从表面上皮凹陷到卵巢内的腺管和囊肿的上皮。主要的病理分类如下： （1）浆液性肿瘤 占卵巢肿瘤的20%~50%，10%左右为双侧性。其中浆液性囊腺癌占卵巢上皮癌的50%，65%为双侧性。 （2）粘液性肿瘤 占卵巢肿瘤的15%~25%，其特点是肿瘤体积大，肿瘤剖面往往呈多房性。累及双侧卵巢的机会较浆液性肿瘤少。 （3）子宫内膜样肿瘤 占卵巢肿瘤的10%左右，5%~10%的病例与子宫内膜异位症有关。 （4）透明细胞肿瘤 占卵巢肿瘤的5%。 （5）其它的上皮源性肿瘤有Brenner瘤，又称纤维上皮瘤，占卵巢肿瘤的1%~3%，肿瘤体积小，大多数为实性，质地硬。间还有皮瘤（Müllerian混合瘤）、未分化癌、混合性上皮肿瘤以及不能分类的腺癌等。 2、生殖细胞肿瘤 较为常见，在欧美国家占卵巢癌的2%~3%，在亚洲和黑人占卵巢癌的15%。生殖细胞肿瘤可见于任何年龄，90%为儿童和生育年龄妇女，儿童和青春期妇女中60%的卵巢肿瘤为生殖细胞肿瘤，其中1/3为恶性。 （1）无性细胞瘤 占生殖细胞来源恶性肿瘤的50%。80%的患者年龄小于30岁，肿瘤常呈实质性，体积较大。 （2）内胚窦瘤（卵黄囊瘤） 占生殖细胞恶性肿瘤的20%，常见于儿童和青春期妇女，40岁以上很少见，血清甲胎蛋白（AFP）检测值升高。 （3）畸胎瘤：①未成熟畸胎瘤，占生殖细胞来源肿瘤的20%，多见于儿童和生育年龄妇女，肿瘤内未成熟的程度越高预后越差；② 成熟畸胎瘤，较为常见，尤其成熟囊性畸胎瘤更为多见。 （4）混合性生殖细胞肿瘤占恶性生殖细胞肿瘤的8%左右，可见两种以上生殖细胞肿瘤成份，其中以无性细胞瘤和内胚窦瘤为多见。 （5）其它 其它生殖细胞肿瘤还有胚胎性癌、多胚瘤、绒癌等。 3、性索-间质肿瘤 占卵巢肿瘤的6%，大多数为功能性的。向卵巢型细胞分化的有颗粒细胞瘤和卵泡膜细胞瘤；向睾丸型细胞分化的有支持细胞瘤和间质细胞瘤。这两种类型的四种细胞可以出现在同一种肿瘤内。 （1）颗粒细胞瘤 占卵巢肿瘤的1.5%，份为两型。①成人型，发生在年龄较大的妇女，往往有绝经后阴道流血，伴有子宫内膜增生过长，肿瘤体积较大，呈实质性或囊性；②幼年型，发生在青春期前，可伴有性早熟。 （2）卵泡膜细胞瘤 占卵巢肿瘤的1%以下，多数肿瘤产生雌激素，肿瘤往往为实质性。 （3）其它肿瘤有：①纤维瘤-纤维肉瘤，该肿瘤往往发生在40岁以上，肿瘤质硬，实质性；②硬化性间质肿瘤，该肿瘤一般无内分泌功能；③支持-间质细胞肿瘤，这类肿瘤少见，占卵巢肿瘤的0.2%以下，约半数病人雄激素水平增高，有男性化体征或女性化体征消失，少数病人雌激素分泌增加；④混合型肿瘤，如两性母细胞瘤，由卵巢型和睾丸型细胞组成，罕见。 床分期 卵巢癌分期所采用的是国际妇产科联盟（FIGO）1986年的分期方法，正确的分期必须经过全面的剖腹探查，以确定实际的病变范围，而且应该是在第一次手术时完成（表32-1）。 表32-1 卵巢癌的FIGO分期（1986年） Ⅰ期 病变局限于卵巢 Ⅰa 病变局限于一侧卵巢，包膜完整，表面物无肿瘤 Ⅰb 病变局限于双侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤，无腹水 Ⅰc Ⅰa或Ⅰb期，卵巢表面肿瘤生长；或包膜破裂；或腹水或腹腔洗液中找到癌细胞 Ⅱ期 病变累及一侧或双侧卵巢，伴有盆腔转移 Ⅱa 病变扩展或转移至子宫或输卵管 Ⅱb 病变扩展至其他盆腔组织 Ⅱc Ⅱa或Ⅱb期，卵巢表面肿瘤生长；或包膜破裂；或腹水或腹腔洗液中找到癌细胞 Ⅲ期 病变累及一侧或双侧卵巢，伴有盆腔以外种植或腹膜后或腹股沟淋巴结转移，肝表面种植 Ⅲa 病变大体