2011年国家基本公共卫生服务规 范解读.ppt

一、城乡居民健康档案管理服务规范 一、服务对象 辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民 二、服务内容 个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录 1.居民健康档案的建立 2.居民健康档案的使用 绩效考核指标 总分1000分 项目管理270分 项目实施670分：健康档案75分：慢病管理115分：老年人管理70分，重性精神病60分，预防接种70分；传染病报告70分：健康教育70分---530分 项目实施效果60分 老年人服务规范 一、服务对象 辖区内65岁及以上常住居民 二、服务内容 每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。 （一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况 服务内容 （二）体格检查 （三）辅助检查 空腹血糖必检 ，至少 三项 （四）健康指导 告知健康体检结果并进行相应健康指导 1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理 健康指导 2.对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。 3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。 4.告知或预约下一次健康管理服务的时间 每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案 附件 老年人生活自理能力评估表 附表? 老年人生活自理能力评估表 该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；?4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖 慢病服务规范-高血压 一、服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者 二、服务内容 （一）筛查 （二）随访评估 （三）分类干预 （四）健康体检 服务内容-筛查 1.辖区内35岁及以上常住居民测量血压 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导 随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访 1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 （ 随访评估 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重、心率、计算体质指数（BMI）。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 （5）了解患者服药情况 （三）分类干预 （1）对血压控制满意（收缩压140且舒张压90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 （2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140?mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。 （三）分类干预 （3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 （4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 四）健康体检 对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合 服务要求 （一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。 （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 服务要求 （三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。 （四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极