如何实施住院病人的药学监护-新华医院.pptVIP

1、实施药学监护案例分析 以抗菌药物为例 给药剂量与给药间隔调整 主要包括肝、肾功能损害时的药物剂量调整、严重感染时的给药间隔调整、血透患者的剂量调整等。由于患者处于特殊病理状况，需慎重用药。 例1．患者胃癌根治术后，出现腹膜炎，病原学培养为“鲍曼不动杆菌阳性”，抗炎治疗。血肌酐254μmol·L-1，尿素氮12.81 μmol·L-1。抗感染治疗原方案为亚胺培南0.5g，iv gtt，q8h。 临床药师根据内生肌酐标准公式计算得该患者内生肌酐清除率（Ccr）为21mL·min-1，属于中度肾损。考虑到亚胺培南在肾功能损害时可以选用，但需调整剂量。故需减少亚胺培南剂量，或延长给药间期，以避免肾毒性。建议亚胺培南的给药方案调整为0.5g，iv gtt，q12h，并定期监测肾功能。 1、实施药学监护案例分析 以抗菌药物为例 耐药菌与非常见病原菌选药 主要针对目前耐药现象严重的一些非发酵革兰阴性杆菌感染，如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等。 例2．患者COPD急性发作，入院时痰培养:嗜麦芽窄食单孢菌阳性，查血常规：白细胞16.3×109L-1，中性粒细胞77.8%，有咳嗽、咳痰、双肺部有啰音。患者对青霉素过敏，临床医师根据病原学培养结果选用左氧氟沙星治疗，2周后症状并无改善，痰培养结果仍为嗜麦芽窄食单孢菌阳性。 临床药师考虑对该菌单用左氧氟沙星可能疗效不佳，比较有效的治疗方案是磺胺类药物加用头孢哌酮舒巴坦或哌拉西林他唑巴坦、氟喹诺酮、四环素类，考虑到该患者对青霉素过敏，故可以使用磺胺类药物与氟喹诺酮类联合应用。在氟喹诺酮类中以莫西沙星对嗜麦芽窄食单孢菌作用最强，建议停用左氧氟沙星，使用复方新诺明0.4g，bid，po+莫西沙星0.4g， iv gtt，qd。临床医师采纳上述建议， 两周后，患者症状明显改善，无咳嗽、咳痰，肺部少许啰音，痰培养阴性，患者出院。 1、实施药学监护案例分析 以抗菌药物为例 出现药物不良反应时的用药调整 主要是针对出现药物不良反应时的用药建议，一般建议停用可疑药物。 例3．患者，82岁，回盲部结肠癌行结肠癌根治术。术后因感染发热给予抗菌药物：头孢曲松钠 2.0g， iv gtt， q12h+加替沙星0.2g， ivgtt，q12h。12d后出现肝损，丙氨酸氨基转移酶57 U·L-1，天门冬氨酸氨基转移酶112 U·L-1，碱性磷酸酶109 U·L-1， 临床药师认为可能是以头孢曲松为主的药物性肝损，考虑到该患者感染已基本控制，故建议停用头孢曲松钠和加替沙星。 临床医师接受建议，停药后肝功能恢复正常：丙氨酸氨基转移酶 11U·L-1，天门冬氨酸氨基转移酶 38 U·L-1。 1、实施药学监护案例分析 以抗菌药物为例 建议停药或降级用药 是指用药时间过长，已无继续使用某种药物的指征时，建议停用该药。 例4．患者，肺部感染，有发热、咳嗽、咳痰，痰培养为铜绿假单胞菌与MRSA优势生长，使用替考拉宁+哌拉西林他唑巴坦抗菌治疗10d后症状明显好转。痰培养结果示：铜绿假单胞菌少量生长。 临床药师建议停用上述两种药物，改用口服抗菌药物维持1~2周， 临床医生接受建议，患者1周后出院。 1、实施药学监护案例分析 以抗菌药物为例 不合理的联合用药 临床医师为加强用药力度，有时会采用一些不合理的联合用药方案，此时药师需耐心向临床医师解释该方案的不妥之处，并提供一些书面的文献资料作为证据。 例5．患者胆囊炎术后，腹部置引流管，切口处略有水肿，预防使用抗菌药物，头孢美唑2g，iv gtt，q12h.+0.5%甲硝唑100mL，iv gtt，q8h，患者有早期肝损征兆，天门冬氨酸氨基转移酶106U·L-1，丙氨酸转移酶46U·L-1，总胆红素45.4mol·L-1。 临床药师认为头孢美唑可覆盖胆囊炎本身的革兰阴性菌和厌氧菌以及皮肤表面的革兰阳性菌，在预防使用时没有必要再加用甲硝唑，患者已出现肝损指征，而甲硝唑部分在肝内代谢对肝功能有一定损害，故建议停用甲硝唑， 医生接受建议，患者未发生术后感染。 2、制定药物治疗监测指标 肝功能 青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、喹诺酮类、四环素类药物部分或全部由肝脏代谢，需监测患者肝功能，如查谷丙转氨酶、谷草转氨酶值，及时发现药物对肝功能的损害，并注意肝功能损害对药物代谢的影响，必要时调整药物剂量。 肾功能 青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类、氨基糖苷类、四环素类、磺胺类、两性霉素B均大部分从肾脏排泄或有不同程度的肾毒性，需监测患者肾功能，如查血肌酐、尿素氮值，必要时做24h尿肌酐测定，计算内生肌酐清除率。对于氨基糖苷类和两性霉素B