如何书写教学药历-上海中山医院.pptVIP

如何书写教学药历 复旦大学附属中山医院 药剂科 叶晓芬 课程结构 学习目标 教学药历的意义 1.药历的种类 工作药历：临床药师的日常医疗记录文书，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据。 教学药历：临床药师在见习、实习和毕业后规范化培养阶段所写的大药历。 2.药历的意义 工作药历的意义 为患者进行个体化药物治疗的重要依据 药师作用和价值的体现 药师工作质量和工作态度的考核 教学科研资料的来源 2.药历的意义 教学药历的意义 上述工作药历的意义 培养系统的临床思维 督促理论学习、养成理论联系实际的习惯 积累临床经验 锻炼书面表达能力 带教老师指导修改的依据，反映学员学习态度和工作能力 教学药历的重点内容 1.药历首页（病人出院时写） ——反映该病人的基本情况，便于索引 1.1 一般项目（病人姓名、年龄、性别、住院号、出/入院时间） 1.2 入院诊断、出院诊断 1.3 主要治疗药物（药物分类和药物通用名） 1.4 本次药物不良反应（包括药物过敏） 1.5 治疗转归（治愈、好转、无效、死亡、自动出院） 图 2.入院录 2.1 一般项目 2.2 主诉、现病史及药物治疗史 2.3 伴发症、伴随用药 2.4 既往病史、药物治疗史及不良反应史 2.5 过敏史、个人史、家族史、婚姻史 2.6 体格检查及实验室检查主要结果 2.7 诊断、诊断依据 图 3.病程录-1 3.1 首次治疗计划讨论（很重要） ① 治疗原则 ② 药物治疗方案 ③ 治疗原则和药物治疗方案分析 ④ 药学监护计划 ⑤ 用药教育 图 3.病程录-2 3.2 病程录其它内容 ① 症状体征、实验室检查结果 ② 药学监护结果（不良反应、疗效、执行情况） ③ 临床药师参与情况及效果 ④ 治疗方案中止或修改（若有修改，需分析治疗方案、建立药学监护计划、给予用药指导） 图 4.出院录 4.1 药物治疗总结（体现经验教训，很重要） ① 对治疗原则和治疗方案的反思 ② 对药学监护和用药指导的总结 ③ 临床药师在本次治疗中的作用 4.2 出院带药和用药指导 4.3 注意事项和随访要求 图 教学药历常见问题和不足 常见问题和不足 ① 药历结构欠缺完整（缺少药学监护计划或用药教育等） ② 内容重点不够突出（如首次治疗计划讨论不够具体全面） ③ 临床信息不够具体（如症状、体征或治疗史过于简单） ④ 语言表达不够严谨（错别字、缩写错误、口语化等） ⑤ 理论联系实际不够（没有考虑临床实际，过于教条化） 常见问题和不足 ⑥ 分析缺乏针对性（没有针对具体病人分析） ⑦ 分析缺乏科学性（缺乏理论依据，较多主观判断） ⑧ 药学监护计划不够全面 ⑨ 用药教育书面化 ⑩ 药物治疗总结没有体现经验教训 结构欠完整——缺少用药教育 临床信息不够具体 语言表达不够严谨 理论联系实际不够 分析缺乏针对性 药物治疗总结缺乏针对性 分析缺乏科学性 药学监护计划不够全面 用药教育书面化 总 结 教学药历有显著的教学意义， 临床药师在培训阶段必须书写； 掌握教学药历的重点内容， 尽量避免常见的问题和不足； 对临床药师终生的职业生涯 有非常重要的作用。 END 认真完成每一份教学药历 尽量多的书写教学药历 * * 教学药历的 意义 教学药历的 重点内容 教学药历的 常见问题和不足 了解教学药历的意义 1 掌握教学药历的重点内容 2 了解书写教学药历时常见的问题 3 学会如何书写教学药历 4 一 二 “… ”表示后面内容省略 “… ”表示后面内容省略 … … … … “… ”表示后面内容省略 “… ”表示后面内容省略 三 患者COPD急性发作，异丙托溴胺溶液2ml+氯化钠2ml bid 雾化吸入 肿瘤 病人 ， NP 方案 （ 长春瑞滨 + 顺铂 ） 化疗后 白细胞下降， 需要 更换 治疗 方案 。 学员 记录 ： 老师点评 ： 泰索帝降低 剂量使用没有科学 依据，而且 泰索帝对 白细胞影响 大， 应建议换用 对白细胞影响较小 方案 ，如 GP 方案 （吉西他滨 + 顺铂） 。 泰索帝降低剂量使用 医嘱：头孢匹肟、左氧氟沙星静脉滴注，复方异丙托溴胺雾化吸入 结核性胸膜炎患者，异烟肼、利福平、乙胺丁醇三联抗痨。 * * *