商业健康保险参与基本医疗保障经营模式的比较研究（成果.docVIP

商业健康保险参与基本医疗保障经营模式的比较研究 本文摘自中国保险学会2011年度研究课题《商业健康保险参与基本医疗保障经营模式的比较研究》，课题作者：潘国臣，詹思， 作者单位：武汉大学经济与管理学院。 社会基本医疗保障为社会大众提供必要的、基本的保障，具有公共产品的性质。商业健康保险根据精算原理收取适当的保费来提供一定的保障，其经营以盈利为目的。一直以来，理论界和实务界均相信社会保障和商业保险各司其职，并无交叠。然而我们的研究发现，在当前的条件下，商业健康保险可以通过一定的方式参与到社会基本医疗保障经营管理中去，为完善我国的社会基本医疗保障体系和提高该体系的运营效率做出一定的贡献，同时，商业健康保险也可以在社会基本医疗保障制度的变革中寻找到发展的机会。 我国的社会基本医疗保障制度现状与问题分析 自1998年开始建立城镇职工基本医疗保险制度以来，经过十多年的发展，总的参保人数已经达到90%以上，在制度和参保面上基本上实现了全民医保的目标，标志着我国覆盖城乡的多层次医疗保障体系已经基本建立。 我国现行的社会基本医疗保障制度仍存在重大缺陷。这些缺陷与不足有体制层面的和机制层面的。体制层面，我国社会基本医疗保障制度最突出的问题就是体系的“碎片化”——本应在全国范围内统一实行的基本医疗保障制度由于各地区实际情况的不同而被分割成不同的碎片，不同地区、不同阶层的人群被不同的医保制度所覆盖。医保“碎片化”局面制约着新医改方案的全面推行，同时也阻碍着基本医疗保障制度公平原则的实现，广大贫困地区人口的基本医疗权利无法得到保障，因病致贫、因病返贫问题严重，加剧了社会矛盾。运行机制层面上，由于具体的机制设计不合理而导致的医疗费用的持续快速上涨是一个难以攻克的难题。此外，高管理费用、低参保率、低服务满意度等情况都普遍存在。 二、商业健康保险参与基本医疗保障体系建设的可行性 商业健康保险参与基本医疗保障体系建设有其必要性。首先，政府在提供公共产品的时候，应充分重视市场的力量，有必要合理地利用市场，同时给市场一定的作用空间，实现政府计划与市场的双赢。其次，当前我国社会基本医疗保障的经营管理水平不高，造成管理费用偏高、赔付成本上涨，有必要发挥商业保险公司在技术和管理等方面的专业能力，带动和帮助社会基本医疗保障经营管理机构提升服务水平。再次，从商业健康保险的经营者的角度来看，在近年来市场拓展压力倍增的情况下，有必要开拓新的发展渠道，而参与社会基本医疗保障制度的建设可以给商业保险公司提供新的利源和业务发展空间。 基于商业健康保险公司的能力和特色，商业健康保险公司可以在参与社会基本医疗保障制度建设过程中发挥多重的作用。首先，也是最基本的，就是为社会基本医疗保障提供补充性保障。其次，在一定的条件下可以与社会医疗保险产生良性竞争，促进基本医疗保障体系的完善和服务质量的提升。第三，商业健康保险公司可以发挥其商业经营的经验和优势，帮助社会基本医疗管理者解决好与医疗服务提供者之间的关系，遏制医疗费用的上涨。 在新医改实施的条件下，对于商业健康保险公司而言，既有发展机遇，也面临一定的挑战。探寻适当的参与社会基本医疗保障的方式，将对两者的发展都是一种促进，可以达成双赢的结果。 三、商业健康保险参与社会基本医疗保障经营管理的方式 从西方发达国家社会基本医疗保障制度实施的情况来看，政府和市场的边界是比较清晰的，商业健康保险公司较少参与到社会基本医疗保障的经营管理中去，只是扮演了补充的角色。但是从我国的情况来看，社会基本医疗保障的经营管理水平还比较低下，商业健康保险公司一定形式的直接参与具有特定的价值。我国部分地区已经有商业保险公司直接参与社会基本医疗保障的尝试，如“湛江模式”、“厦门模式”和“锦州模式”等。这些模式尚处于探索实践阶段，但是已经可以看到其良好的发展前景。 通过对实践的总结和理论的归纳，商业健康保险公司除了通过市场运作提供补充医疗保险之外，可以直接参与社会基本医疗保障经营管理的方式主要有三种：出售产品和服务；提供管理服务；授权经营。其中出售产品和服务的方式是指商业健康保险公司向政府出售某些特定人群需要的保险产品，而这些保障是社会基本医疗保障的构成部分；提供管理服务是指商业健康保险公司充分发挥其在技术和管理等方面的优势，向政府有偿提供社会基本医疗保障经营过程中的管理服务；授权经办方式则是指商业健康保险公司得到政府的授权，经办社会基本医疗保障相关业务，并承担一定的盈亏风险。其中出售产品和服务的方式在我国的锦州模式中得到体现，提供管理服务的方式在湛江模式和厦门模式中得到体现，授权经办的模式虽然在国内外均少见，但是仍有其可行之处。 在进行商业健康保险公司的参与方式的比较时，需要从效率性和公平福利性两个方面进行权衡。在对三种参与方式的比较中，我们发现提供管理服务的方式能够较好地维