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实践循证医学，完善三级查房制 谢 波 （重庆市第二人民医院　402160） 摘要 循证医学冲击着经验医学时代的三级医师查房制对上级医师权威性的过分推崇。三级医师查房应按照循证临床实践的基本原则，把当前最佳科学证据作为决策的的基础，才能更好地发挥其医疗质量保障作用。 关键词 循证医学 临床实践 经验医学 三级医师查房制 循证医学是一门关于评价与应用医学证据的科学，是上个世纪90年代初在经验医学基础之上兴起的一门指导医学实践的方法学。它强调任何医疗决策都应建立在最佳科学证据的基础之上，正在改变着经验医学的诊疗模式，并将对建立在经验医学基础之上的三级医师查房制度产生深刻的影响。 1 循证临床实践 按照循证医学的理论和要求从事临床诊疗活动，称为循证临床实践。 1.1 循证临床实践的原则 循证临床实践的基本原则是：利用当前可获得的最佳证据，结合医生个人经验和病人的意愿做出医学决策。“当前可获得的最佳证据”是循证医学的基石，遵循当前最佳证据是循证医学的本质和前提［1，2］，是对经验医学的经验崇拜的叛逆。 1.2 临床证据分级 不同研究方法所获得的证据，其价值是不同的。循证医学根据论证强度对证据进行了分级，治疗性证据的论证强度从高到低依次分为五级：一级论证强度最高，主要是大规模多中心随机对照试验和Cochrane系统评价；二级是单个的样本量足够的随机对照试验；三级是设有对照组，但未用随机方法分组的研究 ；四级是无对照的系列病例观察；五级论证强度最低，为专家意见。专家意见包括专家临床经验、专家论坛或评述、专家委员会报告等［3］。把专家意见作为论证强度最低的证据，是循证医学对千百年来重视专家权威性的经验医学的挑战，是“震荡世界的伟大思想之一”(《纽约时报》语)。 1.3 循证临床实践的步骤 主要有四步：首先是提出临床具体问题，第二是根据问题全面收集证据，第三是对收集到的证据进行严格的评价与筛选，四是结合个人经验和病人意愿应用最佳证据。循证临床实践虽然离不开医师个人的知识和经验，但它始终强调一个问题—— 客观证据［4］。它要求临床医师的每一个决策或每一项处置措施，都应有当前可获得的最佳客观证据作为基础，而不是以专家或上级医师的意见为基础。在临床决策中，把个人(专家)经验作为最佳证据，或忽视循证医学强调的最佳证据，都不是循证医学［2］。 2 经验医学及其缺陷 疾病的诊断与治疗是一项需要大量经验积累才能做好的工作，因而人们在临床医疗活动中，非常重视个人经验和知识的作用，逐步形成了经验医学的临床诊疗模式。在拥有数千年历史的经验医学诊疗实践中，医者个人的直接经验、间接知识，以及某些零星的研究资料，是临床决策的主要依据［5］，与循证临床实践以最佳客观证据为基础的基本思想相去甚远。 以循证医学的观点看，经验医学的主要弱点是其证据具有很大的主观性及片面性，难免夹杂非科学的、不合理的，甚至谬误的东西，主要表现在以下几个方面：⑴证据的可靠性较差：狭隘的个人经验占有重要地位，各种研究缺乏科学的设计、测量和评价，其结果常有偏倚，不能较好地反映客观真实。⑵证据的收集片面：没有良好的检索策略，受检索条件和检索者的知识等的影响很大，常常只收集到部分文献，不一定能发现当前的最佳证据。⑶证据的评价主观：没有严格的客观评价标准，常受评价者(医者)个人主观因素的影响。经验医学证据的先天不足，注定其终将被循证医学取代。 3 经验医学的医疗质量管理制度——三级医师查房制 在经验医学的临床诊疗模式下，由于“经验”的重要地位，人们自觉不自觉地推崇经验丰富的“老医生”的权威性，延伸到医疗质量管理中，就建立了三级医师查房制。它要求住院医师、主治医师、主任(副主任)医师分级查房，从低到高逐级服从。 三级医师查房制崇尚上级医师 (专家) 意见或经验的权威性，忽视了客观证据的价值。这有悖于科学所倡导的客观原则与民主精神，与当代循证医学把专家意见作为最低价值证据的基本观点相矛盾，难免会在一定程度上产生以下消极后果［6-8］：⑴下级医师依赖思想重，责任心不强，认为自己做出的决策，不管正确与否都有可能被上级医师更改，或想到反正有上级医生做主，而不愿花大力气深入检查病人和分析病情。⑵上级医师查房流于形式，质量不高。有的上级医师，特别是一些基层非教学医院的上级医师，满足于三级查房制度确立的决策垄断地位，不主动学习新理论、新知识及收集新证据，查房时仅凭有限的经验、陈旧的知识或证据做出决策。⑶医疗技术发展迟缓。三级查房制的消极影响——上级医师安于现状和青年医师受制约，妨碍了当前最佳研究证据的及时应用、新技术的不断引进和医学科研的顺利开展，必然会影响医疗技术的进步。 4 循证医学时代的三级医学查房制 如同经验医学有大量合理的知识一样，三级医师查房制也有许多合理成份，其主要内容仍然是可取的。为了避免三级医师查