乳腺癌手术方式的回顾与选择.docVIP

乳腺癌手术方式的回顾与选择 来安县人民医院 外科 副主任医师 盛晓梅 外科手术是治疗乳腺癌的主要手段，尤其对 0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌的治疗方法，仍首选手术治疗。手术范围由最早期的局部切除发展到19世纪末的Halsted根治术；50年代的扩大根治术；60年代的改良根治术；自80年代以后的保乳手术。美国1982年保乳手术仅占7.2%，现在超过50%。而且还在继续增加。日本和香港也达40%和30%[1]。但国内大都采用根治及改良根治术，只部分医院在开展保留乳房的手术。本文旨在对几种常用的乳腺癌手术方式进行简单总结与比较。 一、乳腺癌根治术[2]：自Halsted创立至今已100多年，一直是外科界广泛采用的术式，也是乳腺癌根治术中首先被确立的一种术式。它的创立，在乳腺癌治疗史上具有深远意义，因为它使乳腺癌切除术后局部复发率由以往的60%以上减少至10%以下，故至今仍为治疗乳腺癌的主要术式之一。主要适用于Ⅱ期晚期及Ⅲ期病例。这一术式手术范围包括：（1）原发灶及区域淋巴结的整块切除，（2）切除全部乳腺组织，同时广泛切除其表面覆盖的皮肤，（3）切除胸大、小肌，（4）腋淋巴结作彻底的清除。李树玲等报道根治术666例，按国际分期统计其Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期的五年生存率分别为80%、69%、47%，效果较好。但根治术也有一定禁忌症，1978年全国乳腺癌临床与基础理论座谈会曾提出过绝对禁忌症：①炎症样乳腺癌；②皮肤水肿，范围超过乳房面积的1/3；③乳房皮肤卫星结节；④癌瘤侵犯胸壁；⑤患侧上肢水肿；⑥胸骨旁肿物，示内乳淋巴结转移；⑦远处转移，包括锁骨上淋巴结转移等。相对禁忌症：①癌瘤破溃；②皮肤水肿，范围不超过乳房面积的1/3；③癌瘤与胸大肌固定；④肿大的腋淋巴结直径超过2.5厘米；⑤腋淋巴结互相粘连或与皮肤、深部组织粘连。兼有上述五条中任何二条或二条以上时，也视为根治术的禁忌。 二、扩大根治术[3][4]：20世纪50年代，人们认为乳腺癌是局部疾病，其扩散是遵循时间与解剖学的规律进行的，初期沿着局部淋巴结，以后再出现血道扩散。而内乳淋巴结也是乳腺癌转移的第一站引流淋巴结。为了清楚内乳淋巴结，故在根治术的基础上又出现了一种新术式----即扩大根治术。该术式自创立以来历时近70年，对提高乳腺癌的疗效起了一定作用，主要是为了清除内乳淋巴结，尤适用Ⅱ、Ⅲ期，肿瘤位于乳房内侧或中央的病例，扩大根治术确实祈祷了不可忽视的作用。就是目前在我国大多数医院对部分Ⅲa期乳腺癌仍采用该术式。 三、简化根治术：顾名思义是在手术步骤上稍加简化的根治术，也有人称改良根治术，仿根治术。基本方法是：全乳房及胸大肌筋膜切除加腋淋巴结清除----即Auchincloss手术。也有人将胸小肌一并切除----即Patey Dyson手术。最先由Moore(1867)提出，早年作为根治性切除术治疗乳腺癌。当时没有引起人们的注意。因为当年支配Halsted创立根治术所依据的“淋巴穿透”学说----癌组织沿淋巴管生长、蔓延----仍对人们有很大的约束力。随着时间的推移，研究者发现：手术范围即使很大，对于经血道或淋巴道—血道发生的转移也起不了什么作用。根治术的含义在人们心理起了变化，所以当PAtey等1948年报道了40例简化根治术，反响很大。这一毁容较少的手术开始为人们接受。简化根治术多用于Ⅰ、Ⅱ期病例。佟金学[5]等报道140例改良根治术，强调对胸肌淋巴结的彻底清除。140例中保留胸大小肌118例；只保留胸大肌22例。Payne等[2]报道简化根治220例，5年生存率淋巴结阴性者84.6%，阳性32.8%。 近来，也有人对改良根治术又进行改进。如杨爱国[6]报道289例改良根治术，对其中151例行Auchincloss手术时对腋窝清扫的显露进行改进。方法是：于相当于第二肋骨上缘水平劈开胸大肌自然沟，内至胸肋关节，外至胸大肌腱部长8cm左右，上下拉开胸大肌，保护胸内、外侧神经及其穿枝，于胸小肌近缘突附着处切断胸小肌并向下翻转至第二肋骨上缘水平，就能满意显露锁骨下静脉及胸小肌后腋静脉周围淋巴结组织，清扫后把胸小肌放回原处缝合断端和胸大肌间沟。通过这中方法的改进后可提高腋窝清扫的彻底性，并能减少胸大肌萎缩。 四、全乳房切除术[2][7]：全乳房切除合并胸大肌筋膜整块切除。由von Volkmann(1875)首先提出。但早年不加选择的应用，使其术后十年生存率远逊于根治术，而局部复发率则高于根治术四倍多。后来，有人提出该术式只适用于治疗小叶原位癌，或作为保乳手术后复发病例补救手术。近乎使100%原位癌病人达到治愈。但也有人将该术式用于Ⅰ、Ⅱ期病例效果较满意。Murray等（1976）报道2268例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌行全乳房切除，术后半数病例给予放疗，余则追踪观察。两组5年生存率均为78%。Ashikawi介绍其1