二甲 评审分析课件.pptVIP

医疗质量管理 主讲人: 张凤林 内容提纲 一、医疗质量与安全管理核心制度 二、住院诊疗管理 三、病案管理 四、病人病情评估 五、手术治疗管理 六、麻醉与镇痛治疗管理 内容提纲 一、医疗质量与安全管理核心制度 二、住院诊疗管理 三、病案管理 四、病人病情评估 五、手术治疗管理 六、麻醉与镇痛治疗管理 一、医疗质量与安全管理核心制度 认真落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等核心制度。（15分） 【解读】：诊疗计划具体、新增有创操作记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、麻醉术后访视记录、麻醉同意书、病危通知书，删除一般患者护理记录，打印病历及时输出、手写签名。 内容提纲 一、医疗质量与安全管理核心制度 二、住院诊疗管理 三、病案管理 四、病人病情评估 五、手术治疗管理 六、麻醉与镇痛治疗管理 二、住院诊疗管理 1.对每位患者制定切实可行 的诊疗计划，并落实实施。 由上级医师负责评价与核准 住院诊疗(检查、药物治疗、 手术/介入治疗等）计划/方 案的适宜性，并记入病历。 (16分) 【解读】：《病历书写基本 规范》规定诊疗计划要在首 次病程中体现，要提出具体 的检查及治疗措施安排。 二、住院诊疗管理 2.应用诊疗指南和诊疗常规指导临床诊疗工作；应用临床路径规范临床诊疗行为；实施单病种质量指标管理，监控临床诊疗质 量。（11分） 【解读】：中华医学会主编《临床诊疗指南》和《临 床技术操作规范》；公立医院改革要求三级医院必须开展临床路径和单病种管理。 二、住院诊疗管理 3. 为出院病人提供 较详细的出院医 嘱和康复指导意 见。（4分） 【解读】： 内容提纲 一、医疗质量与安全管理核心制度 二、住院诊疗管理 三、病案管理 四、病人病情评估 五、手术治疗管理 六、麻醉与镇痛治疗管理 三、病案管理 1.贯彻落实《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》。（3分） 【解读】： 三、病案管理 2.为门诊、急诊、住 院病人建立并保存就 诊记录/住院病案， 保持病案可获得性。 （3分） 【解读】：《医疗机 构管理条件实施细则 》规定必须建立住院 病历，未强制要求必 须建立门诊病历。门 急诊病历至少保存15 年，住院病历至少保 存30年。 三、病案管理 3. 保护病案及信息 的安全性，防止 丢失、损毁、篡 改、非法 借阅、 使用和病人隐私 泄露。（2分） 【解读】： 三、病案管理 4. 建立病案书写质量 评估机制，定期提 供质量评 估报告。 采用国际疾病分类 ICD.10与手术操作 分类ICD.9.CM.3对 出院病案进行分类 编码，建立科学的 病案库管理体系， 包括病案编号及示 踪系统，出院病案 信息的查询系统。（4分） 【解读】： 三、病案管理 5. 严格执行病 历资料借阅、 复印相关规 定。（2分） 【解读】： 三、病案管理 6. 病历“电子文档”必 须符合《病历书写基 本规范》健康档案数 据标准》等现行的国 家法律、法规及卫生 行政部门规章标准的 要求。（1分） 【解读】：“电子文档”和“电子病历”不同，“电子病历”应采用电子签名。 内容提纲 一、医疗质量与安全管理核心制度 二、住院诊疗管理 三、病案管理 四、病人病情评估 五、手术治疗管理 六、麻醉与镇痛治疗管理 四、病人病情评估 1. 由医院多个部门联合制定病人病情评估管理制度与流程，确定病人评估的重点范围、评估操作规范与程序，职能部门负责监督病人评估工作。（7分） 【解读】：患者评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力、预后等做出综合评价，用于指导对患者的诊疗活动。 四、病人病情评估 2. 病人评估的 结果记录在住院 病历中，并用于 指导病人的诊疗 活动。（7分） 【解读】：评估 重点：入院评估、 术前评估、麻醉 评估、危重病人 评估、术后评估、 出院评估等。 内容提纲 一、医疗质量与安全管理核心制度 二、住院诊疗管理 三、病案管理 四、病人病情评估 五、手术治疗管理 六、麻醉与镇痛治疗管理 五、手术治疗管理 1. 落实手术医师资格准 入制度和手术分级授权 管理制度。（4分） 【解读】：《医疗技术 临床应用管理办法》手 术分四级，医疗机构应 当对具有不同专业技术 职务任职资格的