肠内、肠外营养对病人肠通透性等影响的随机、对照、多中心.pptVIP

肠内、肠外营养对病人肠通透性等影响的随机、对照、多中心临床研究 蒋朱明 王秀荣 顾倬云 曹金铎 王宇 陈弗来 许媛 目的： 对比肠内、肠外营养对术后病人 肠通透性等的影响 近15年发现长期应用肠外营养可发生 1. 肠粘膜形态改变 2. 毒素及细菌移位 3. 胆道结石和肝脏功能障碍 肠内营养含有谷氨酰胺 可以减少上述并发症 瑞素是德国费森尤斯-卡比公司生产的 液体肠内营养制剂，国内外研究显示 在提供营养支持同时能有效减少上述并发症。 研究设计 以20%长链脂肪乳+氨基酸+微量元素+维生素+电解质为对照，随机、多中心临床实验 两组为等氮、等热卡营养 脂肪与糖的热量比为36：64 热量与氮的比值为 156：1 按氮0.15克/千克/天 热量25克/千克/天 给予 给药方法 研究组： 瑞素 渗透压250mOsm/L 用肠内营养泵经鼻空肠管均匀输入 每日输注18-20小时 对照组： 20%长链脂肪乳+氨基酸+微量元素+维生素+电解质 用容量泵经周围静脉、中心静脉置管进行肠外营养支持 每日输注18-20小时 疗程和观察指标 疗程：手术后第3天至第10天 治疗前行一般血常规和生化检查 治疗后测定肠通透性、前白蛋白预后及营养药费以评价疗效及安全性 疗程和观察指标 血浆氨基酸谱的抽血方法： 取血时间写在计划表上 取血后标本用冰浴保存 六小时乳果糖/甘露醇留尿方法及分析： 按协和医院外科营养与实验室标准操作进行 疗程和观察指标 统计方法 ： 用标准统计软件StatView作 方差分析及卡方检验 P＜ 0.05 有统计学意义 结果 手术前两组之间的可比性 (x±s n=60:60)　 安全性比较 生命体征均无异常 结果显示术后第3-10天 经过不同途径补充不同的营养液 两组病人白细胞和肝肾功能指标的 平均值之间无显著性差异 安全性比较 安全性指标: 当ALT＞60 IU/L 或 TBIL ＞20mg/dl 时 认为肝功能有损害,再用计数统计方法分析 两组病人应用不同的营养支持后 肝肾功能有损害的病例数见下表： 替代有效性终点指标 血浆谷氨酰胺 肠粘膜通透性 血清前白蛋白 血浆谷氨酰胺术后均有下降，瑞素组差值远低于对照组，P＜0.05 精氨酸术前术后的差值瑞素组基本维持，对照组有下降，两组之间有明显差别 P＜0.05 测定肠粘膜屏障损害方法的原理(1) 测定肠粘膜屏障损害方法的原理(2) 肠粘膜通透性：乳果糖 /甘露醇比值 (x ± s, n = 30:30) 总住院费和营养药费的观察(x ± s, n = 60:60) 两组病人术后5-10天的营养液药费和总住院费瑞素组低于对照组 两组病人均无切口感染及与感染有关的并发症。 讨论 液体肠内营养剂瑞素（Fresubin ）中含有24%MCT，有一定消化道吸收功能的病人均能接受 即用型液体瓶装不需配置，使用方便不易污染 不含纤维，流动性好，不易堵管适用于细管道肠内营养 安全性好，较少发生肝功能损害 血浆谷氨酰胺下降较少，对维持肠道正常功能有意义 讨论 瑞素组对肠粘膜屏障损害较少，明显低于肠外营养组 瑞素组使用更经济，营养液药费明显低于肠外营养组 肠内营养应用不当也会出现一过性消化道症状 多与营养液温度过低、滴速过快等有关 经调整后均消失 结论 等氮等热卡的基础上， EN比PN有较高的血浆谷氨酰胺水平 较少肠通透性升高 较少费用 瑞素是安全有效的新药 对象：食道和胃肠道疾病需手术患者 12 13 　　　　　 其它 1 2 　　　　　 食道癌 0.99 19 17 　　　　　 胃癌 28 28 　　　　　 结肠癌 22.8?3.08 23.7?2.67 验证前 0.86 20.0?3.0 22.8?7.9 验证后 病种： 体重指数（kg/m2） 0.35 60.8?9.3 59.7?9.3 验证后 63.5?9.8 62.3?9.9 验证前 体重：（kg） 0.59 31/29 37/23 性别：男/女 18~80 18~80 年龄范围 0.71 56.0?14.0 55.1?13.7 平均年龄 P值 研究组 对照组 项目 营养支持前后两组病人白细胞和肝肾功能有损害的病例数的对比 （Chi-square with continuity correction） 治疗前(AOD-1) 治疗后(POD+10) 研究组 P值 对照组 研究组 P值 对照组 白细胞11.0( x